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工伤仲裁授权委托书

委托人：[姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]，联系电话：[13XXXXXXXXX]

受托人一：[律师姓名]，执业证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，执业机构：[XX律师事务所]，联系地址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX大厦XX层]，联系电话：[13XXXXXXXXX]

受托人二：[近亲属姓名]，性别：[男/女]，民族：[汉族/其他]，身份证号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，与委托人关系：[配偶/父母/子女/兄弟姐妹]，住址：[XX省XX市XX区XX路XX号XX小区XX栋XX单元XX室]，联系电话：[13XXXXXXXXX]

委托人[姓名]与[用人单位全称]（统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住所地：[XX省XX市XX区XX路XX号XX产业园XX栋]，法定代表人：[姓名]，职务：[总经理/董事长]）工伤待遇赔偿劳动争议一案，委托人作为工伤职工（工亡职工近亲属），现根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《中华人民共和国律师法》等相关法律规定，特委托上述受托人作为本人仲裁阶段的代理人。

一、委托权限约定

（一）一般授权范围

1.代为收集、整理、提交工伤待遇争议相关证据材料，