慢病管理随访服务满意度调查问卷.docxVIP

慢病管理随访服务满意度调查问卷

一、基本信息

请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于服务质量分析，严格保密：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您所患慢性疾病种数：

□1种□2种□3种□4种及以上

4.您所患慢性疾病类型（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤□慢性肾病□骨关节疾病□精神障碍（抑郁症/焦虑症等）□其他________

5.您接受本机构慢病管理随访服务的时长：

□6个月以内□6个月-1年□1-3年□3年以上

6.您的居住方式：

□独居□与配偶共同居住□与子女共同居住□与配偶子女共同居住□养老机构居住

7.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

8.您的个人月均收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12001元及以上

9.您参加的医疗保险类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□自费□其他________

10.您接受慢病随访服务的机构类型：

□社区卫生服务中心/站□乡镇卫生院/村卫生室□二级医院慢病管理中心□三级医院慢病管理门诊