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工伤保险待遇代办委托书

委托人（工伤职工本人）：

姓名：____________________性别：______民族：______

身份证号码：________________________________________

工伤职工社会保障卡号：________________________________

联系电话：____________________电子邮箱：____________________

户籍地址：________________________________________________________________

现居住地址：________________________________________________________________

工伤认定决定书编号：____________________劳动能力鉴定结论书编号：____________________

用人单位全称：________________________________________________________________

用人单位统一社会信用代码：________________________________

用人单位联系地址：________________________________________________________