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社区卫生服务中心控烟干预效果调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写，选项均为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-24岁□25-34岁□35-44岁□45-54岁□55-64岁□65岁及以上

3.您的文化程度：

□未上学□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的职业类型：

□机关/事业单位职员□企业员工□个体经营者□自由职业者□学生□退休人员□无业/待业□其他（请注明：________）

5.您的家庭月收入（以共同生活家庭成员计算）：

□5000元以下□5001-10000元□10001-15000元□15001-20000元□20001元及以上

6.您在本社区的居住时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

二、吸烟行为现状调查（吸烟者填写第7-14题，非吸烟者填写第15题）

7.您开始吸烟的年龄是：

□16岁及以下□17-19岁□20-24岁□25-29岁□30岁及以上

8.您目前日均吸烟量（1包=20支）：

□1-5支□6-10支□11-15支□16-20支□21支及以上

9.您吸