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社区卫生服务中心慢性病管理满意度调查问卷

一、个人基本信息（请在符合选项前打“√”，未标注的为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□45-54岁□55-64岁□65-74岁□75岁及以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的家庭住址所在社区（街道）：________（请填写具体社区名称，如“XX街道XX社区”）

5.您确诊的主要慢性病类型（可多选）：

□高血压□2型糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□脑卒中后遗症□类风湿性关节炎□其他（请注明）：________

6.您患当前主要慢性病的时长：

□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

7.您是否与社区卫生服务中心签约家庭医生服务？

□是（签约时长：□1年□2年□3年及以上）□否（若选“否”，请跳过第8题）

8.您签约家庭医生的服务类型：

□基础包（免费）□个性化包（付费）□其他（请注明）：________

二、慢性病管理服务可及性评价（共10题，每题请根据实际体验选择）

9.您到社区卫生服务中心就诊的步行/骑行时间大约是：

□10分钟内□10-20分钟□20-30分钟□30分钟以上