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社区卫生服务中心药品供应满意度调查问卷

一、基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的家庭常住地址所属社区：

□XX社区□XX社区□XX社区□其他（请注明：__________）

5.您过去一年内在本社区卫生服务中心就诊/购药的频率：

□1-3次□4-6次□7-12次□12次以上

6.您的主要用药需求类型（可多选）：

□慢性病用药（如高血压、糖尿病、冠心病等）□常见病用药（如感冒、发烧、肠胃不适等）□儿童专用药□老年人专用药□中药饮片□其他（请注明：__________）

二、药品可及性满意度

7.您日常需要的常用药品（如感冒药、降压药、降糖药等）在本社区卫生服务中心药房是否能稳定供应？

□完全能，从未缺货□基本能，偶尔缺货□经常缺货□从未买到过

8.若您需要长期服用的慢性病药品（如高血压药、糖尿病药）出现缺货，社区药房是否会主动告知您缺货原因及预计补货时间？

□每次缺货都主动告知□