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社区卫生服务中心老年人疫苗接种意愿调查问卷

一、个人基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

3.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的居住方式：

□独居（独自居住）□与配偶居住□与子女/孙辈共同居住□其他（请注明：__________）

5.您的主要经济来源：（可多选）

□退休金/养老金□子女赡养□政府补贴（如高龄津贴、低保等）□劳动收入（如务农、兼职等）□其他（请注明：__________）

6.您是否患有以下慢性疾病？（可多选）

□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□脑卒中后遗症□肿瘤（已稳定）□无□其他（请注明：__________）

7.您过去一年是否因健康问题住院治疗？

□是（住院次数：______次）□否

二、疫苗相关认知情况（请根据您的实际认知选择）

8.您是否听说过以下类型的疫苗？（可多选）

□流感疫苗□23价肺炎球菌多糖疫苗□带状疱疹疫苗□新冠病毒疫苗□其他（请注明：__________）□均未听说过