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社区卫生服务中心康复理疗服务满意度调查问卷

您好！为持续提升社区康复理疗服务质量，更好地满足居民健康需求，我们特开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务改进分析，请您根据实际体验如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”，未标注的为单选）

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您因何种需求接受康复理疗服务（可多选）：

□骨折/关节术后康复□颈肩腰腿痛等慢性疼痛□脑卒中/脑外伤后功能障碍□老年退行性病变（如骨关节炎）□产后康复□其他（请注明：__________）

5.您近6个月内在本社区卫生服务中心接受康复理疗的频率：

□1-2次□3-5次□6-10次□10次以上

二、康复理疗服务环境体验（请根据实际感受选择，1分为“非常不满意”，5分为“非常满意”）

6.候诊区域环境（整洁度、通风、温度、座椅舒适性等）：

□1□2□3□4□5

7.治疗区域环境（如理疗室、针灸室、推拿室等的私密性、设备摆放合理性、卫生消毒情况）：

□1□2□3□4□5

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