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社区卫生服务中心预防接种服务便捷性调查问卷

您好！为了解社区居民对预防接种服务便捷性的实际体验与需求，我们开展本次调研。问卷采用匿名形式，数据仅用于服务优化研究，感谢您抽出5-10分钟参与填写！

一、基本信息（请根据实际情况选择，仅用于统计分析）

1.您的年龄：

□18岁以下（由监护人代填）□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

2.您的身份：

□0-6岁儿童监护人□6岁以上未成年人监护人□成人（接种流感、HPV等疫苗）□其他（请注明：________）

3.您的家庭常住地与社区卫生服务中心的距离：

□步行10分钟内□步行10-20分钟□骑行/车程20-30分钟□30分钟以上

4.近1年内，您或家人在本社区卫生服务中心接种疫苗的次数：

□1次□2-3次□4-6次□6次以上

二、预约与到诊体验

5.您通常通过哪些方式预约接种？（可多选）

□社区卫生服务中心微信公众号/小程序□电话预约□现场取号□健康平台APP（如“XX省免疫规划”）□其他（请注明：________）

6.您选择当前主要预约方式的原因是？（可多选，限选3项）

□操作简单□响应速度快□可查看余苗信息□支持跨日预约□家人/朋友推荐□其他（请注明：____