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社区卫生服务中心预防接种门诊环境满意度调查问卷

您好！为持续优化预防接种服务质量，提升居民接种体验，现开展本次满意度调查。问卷采用匿名形式，仅用于服务改进分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际体验，选择最符合您感受的选项或填写具体建议。感谢您的支持！

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”，如无特殊说明，均为单选）

1.您的年龄：

□18岁以下（由监护人代填）□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.本次参与调查的接种对象与您的关系：

□本人（成人接种）□配偶□子女（0-6岁）□父母□其他亲属（请注明：________）

3.近1年内，您或家人在本社区卫生服务中心预防接种门诊的接种次数：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

4.您的家庭常住地距离本接种门诊的路程：

□步行5分钟内□步行5-15分钟□骑车/乘车15-30分钟□30分钟以上

二、接种环境满意度（请根据实际体验，对以下项目进行评价，选项为：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意）

（一）整体环境感受

5.从进入门诊到完成接种的全程环境整洁度（地面、墙面、公共设施无明显污渍）：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意