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社区医疗服务环境满意度调查问卷

一、基本信息采集（请根据实际情况选择或填写）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：__________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您在本社区居住的时间：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

5.您的家庭常住人数：

□1人□2人□3人□4人□5人及以上

6.您或家庭成员是否有长期医疗需求（如慢性病、康复护理等）：

□是（请注明主要需求类型：__________）□否

7.您选择本社区卫生服务机构的主要原因（可多选）：

□距离近、方便□费用较低□信任医务人员□提供特色服务（如家庭医生签约）□其他（请注明：__________）

二、服务环境满意度评价（请根据实际体验选择对应选项，1-5分表示满意度由低到高，1分=非常不满意，5分=非常满意）

（一）硬件设施

8.诊疗区域（如诊室、治疗室、检查室）的卫生整洁程度：

□1□2□3□4□5

9.候诊区的舒适度（包括座位充足性、通风/空调效果、光线明暗）：

□1□2□