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社区卫生服务中心孕产妇保健满意度调查问卷

一、基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”，无特殊说明均为单选）

1.您的年龄：

□20岁以下□21-25岁□26-30岁□31-35岁□36岁及以上

2.本次妊娠孕周（如已分娩请填写分娩时孕周）：

□12周及以下□13-27周□28-36周□37周及以上（已分娩）

3.本次妊娠是否为高危妊娠（由医生评估）：

□否□是（若选“是”，请注明高危因素：□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病□瘢痕子宫□胎儿异常□其他________）

4.本次分娩方式（如未分娩请跳过）：

□自然分娩（无侧切/撕裂）□自然分娩（侧切/轻微撕裂）□剖宫产□其他________

5.您在本社区卫生服务中心建档时间：

□孕6周前□孕7-12周□孕13-20周□孕20周后□未建档（选择本项请跳转至第7题）

6.建档时工作人员是否详细说明孕期检查项目、时间及注意事项：

□详细说明并提供书面材料□口头说明但未提供材料□仅简单提及□未说明

7.您选择本社区进行孕产妇保健的主要原因（可多选）：

□距离近、交通便利□收费合理□医护人员专业□家人/朋友推荐□社区强制要求□其他________

二、孕产期服务流程满意度

8.孕期检查预约方式是否便捷（可多选）：

□电话预约□微信公众号预约□现场直接挂号□自助机预约□无明确预约渠道（选