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慢病随访护士职责

一、随访前筹备职责

1.患者基线数据梳理与分类

负责所辖区域慢病患者的全量基线数据整合，数据来源涵盖门诊慢病就诊记录、住院出院小结、公共卫生服务档案、第三方体检机构对接报告四大类，需确保每例患者的核心字段完整率不低于98%，核心字段包括：姓名、身份证号、联系方式（含紧急联系人）、慢病分型（如高血压分为原发性/继发性，糖尿病分为1型/2型/特殊类型）、确诊时间、并发症情况、当前用药方案、过敏史、近6个月关键检查指标（血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白等）、医保类型、居住地址、特殊需求（如肢体残疾、视力障碍、独居）。

依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对患者进行风险分层：

高危层：符合以下任意1项即为高危，占比约20%-25%，随访频次每月不少于1次。具体判定标准：高血压患者收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；糖尿病患者空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L；合并严重心脑血管并发症（心肌梗死、脑卒中等）、肾功能不全（eGFR30ml/min·1.73m2）、糖尿病足、眼底出血；近3个月出现2次及以上急性并发症；治疗依从性得分60分；独居且无固定照护者。

中危层：符合以下任意1项即为中危，占比约40%-45%，随访频次每2个月1次。具体判定标准：血压/血糖控制不达标（高血压未达140/90mmHg，糖