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工伤医疗委托授权书

编号：GS-YL-202X-XXXX

一、委托主体信息

（一）委托人（工伤职工本人）

姓名：________________________性别：□男□女年龄：__________

身份证号码：________________________________________________

工伤保险参保地：______省______市______区（县）社保个人编号：________________

工伤认定决定书编号：________________________劳动能力鉴定结论书编号（如有）：________________________

联系电话：________________________电子邮箱：________________________

常住地址：______省______市______区（县）______街道______路______号______栋______单元______室

工伤伤情诊断：________________________________________________________________________________________________________________________________________________

当前行动能力状态：□完全正常□部分受限（可