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医护人员自查自纠报告及整改措施

为全面落实《医疗机构从业人员行为规范》《医疗质量管理办法》《护士条例》等法规要求，强化医护人员执业行为规范性，筑牢医疗安全底线，本次自查自纠覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、4个门急诊单元共1287名医护人员（其中医师426人、注册护士712人、医技人员149人），通过个人自评、科室交叉核查、医务部与护理部联合督导、电子病历系统回溯、患者满意度抽样回访等多维度方式开展，累计核查运行病历3216份、归档病历1892份、门诊处方47629张、护理操作记录12457条、医患沟通记录2136份，梳理问题涉及执业行为、医疗质量、护理服务、医德医风、院感防控五大类，具体自查情况、问题根源及整改措施如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗执业行为类问题

1.执业资质与权限匹配存在偏差

本次核查全院医护人员执业资质与岗位权限匹配情况，共梳理手术医师分级授权档案127份、护士独立值班资质档案712份，发现3名低年资主治医师（取得主治医师资格不满2年）未按规定申请上级医师指导，独立开展三级手术共3台，占同期三级手术总量的0.24%；2名内科执业医师在急诊轮值期间，超出注册执业范围开展外科创伤初步缝合处置，未履行院内多学科会诊审批流程，占急诊会诊总人次的0.47‰；7名新入职注册护士（入职不满3个月）未完成独立值班考核及授权，即单独承担夜班值班任务，占护士总数的0