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医院麻醉术前术后访视记录单

1.患者核心标识信息

1.1身份识别项：患者ID：；住院号/日间手术预约号：；科室：；床号：；拟实施手术间号：；姓名：；性别（生理性别，勾选）：□男□女；年龄：，其中3岁以下患儿精确至月龄，新生儿精确至日龄/出生小时数；身高：cm（测量要求：术前1日空腹、脱鞋、去帽测量，精确至0.1cm，禁止采用患者自述值）；体重：kg（测量要求：术前1日空腹、穿病号服、排空膀胱后称重，精确至0.1kg，禁止采用患者自述值，为麻醉药物剂量计算核心依据）；体重指数（BMI）：kg/㎡（自动计算，分层判定：18.5为低体重，18.5-23.9为体重正常，24.0-27.9为超重，≥28.0为肥胖，≥35.0为重度肥胖，≥40.0为极重度肥胖，对应麻醉气道、呼吸、循环风险分层）；联系电话：；授权委托人姓名：，与患者关系：，联系电话：。

1.2手术与麻醉基础项：拟行手术名称（需与手术通知单完全一致，明确标注手术侧别、具体术式，禁止模糊表述如“骨折手术”“腹部手术”）：；手术分级（勾选，对应麻醉医师资质匹配要求）：□一级手术□二级手术□三级手术□四级手术；拟行麻醉方式（勾选，可多选）：□全身麻醉（□气管插管全身麻醉□喉罩通气全身麻醉□不插管静脉复合全身麻醉）□椎管内麻醉（□硬膜外阻滞□蛛网膜下腔阻滞□腰硬联合阻滞□骶管阻滞）□区域神经阻滞（□超声引导下