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医疗机构病历书写规范及质量评价(标准版)

病历是医疗机构医务人员在医疗活动中形成的，对患者疾病发生发展、诊疗经过、病情转归、护理措施等情况的系统性记录，是医疗质量安全管理的核心载体，是临床教学、科研、疾病预防控制的基础资料，也是医保费用核算、医疗争议处置、司法举证的法定依据。病历书写必须严格遵循医学科学规律和行业统一规范，做到内容真实、记录及时、要素完整、表述准确、逻辑严谨、格式规范。

一、病历书写基本准则

（一）客观真实原则。病历记录必须以患者实际病情变化、诊疗措施实施情况为唯一依据，严禁虚构、篡改、涂改病历内容，严禁未经核实照搬外院记录或照搬模板内容导致记录与实际情况不符。所有记录的症状、体征、辅助检查结果、诊疗措施必须有据可查，记录者对所记录内容的真实性承担法律责任。

（二）及时时限原则。所有病历文书必须在规定时限内完成，明确统一时限要求为：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；入院记录、转入记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、出院记录、死亡记录、手术记录均需在相关事项完成后24小时内书写完毕；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成；急会诊记录需在会诊申请发出后10分钟内由会诊医师现场完成，普通科间会诊记录需在申请发出后48小时内完成；抢救记录需在抢救措施实施过程中同步书写，因抢救紧急未能即时记录的，需在抢