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科室医疗质量安全管理小组工作记录本1

科室医疗质量安全管理小组本次记录周期为202X年1月1日至202X年1月31日，覆盖科室所有在岗执业医师18人、注册护士22人、医技人员4人、行政后勤辅助人员3人，共47人，涉及诊疗范围含普通门诊、专家门诊、住院病房、介入手术室、专科实验室5个核心诊疗区域，本月小组核心履职范畴涵盖核心制度落实督查、医疗不良事件上报与分析、高风险诊疗环节管控、患者安全目标落地、人员质量安全培训五大模块，所有记录均经小组成员现场核查确认，数据真实有效，整改措施均明确责任主体与完成时限，可追溯、可考核。

本次核心制度落实督查覆盖十八项医疗核心制度全部条款，采用现场抽查、病历质控、操作考核三种方式相结合，共抽查门诊病历60份、急诊留观病历20份、住院运行病历40份、归档病历30份，抽查诊疗操作70次、交接班记录15份、手术审批资料23份，整体合格率为92.4%。其中首诊负责制度督查共抽取120份首诊诊疗记录，发现3份门诊病历首诊诊断表述不规范，未按ICD-10编码规范填写疾病名称，仅使用症状表述代替诊断，1份急诊留观病历首诊医师未在24小时内完成上级医师查房签字，问题占比3.33%，针对上述问题，已对3名涉事医师进行一对一病历书写规范培训，要求3个工作日内提交整改后的病历修订版本，科室每周三下午组织1次核心制度抽考，连续两周考核首诊负责制度相关条款，考核合格率需达10