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(2026年版)病历书写与管理基本规范

本规范为全国各级各类医疗机构（含综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、基层医疗卫生机构、独立设置的医学检验/影像/病理中心、互联网医院、医养结合机构内设诊疗点位、提供居家医疗服务的执业机构）开展病历书写、存储、流转、质控、安全管理的统一执行标准，自2026年1月1日起正式施行，此前各级各类医疗机构执行的病历书写管理相关规则与本规范要求不一致的，以本规范为准。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片、操作音视频等资料的总和，包括门（急）诊病历与住院病历两类，符合《中华人民共和国电子签名法》要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，是医疗质量评价、医保费用结算、医疗纠纷处置、医学科研教学、公共卫生监测的核心法定依据。

病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有书写人员需为本机构注册执业的医师、护士、医技人员，未取得执业资质的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构注册执业医师审阅、修改并签字确认后方可生效。明确统一书写时限要求：门（急）诊病历记录需在接诊结束时即时完成；入院记录、再次或多次入院记录需于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录需于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录需于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，其