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《2026医院感染控制自查指南》

一、自查工作总体要求

严格遵循现行医院感染管理国家规范与行业标准，结合2025年国家级医院感染质量控制中心通报的聚集性感染事件风险分布（手卫生执行漏洞占比40.5%、消毒供应追溯失效占比27.0%、重点区域环境清洁不到位占比18.9%、抗菌药物不合理使用诱导多重耐药菌传播占比13.6%），建立“分层级、全链条、可追溯”的自查责任体系，明确院、科、岗三级自查职责：医院主要负责人为感控第一责任人，每季度带队开展全院级感控全覆盖自查；感染管理科为牵头执行部门，每月组织专项抽查，覆盖所有诊疗区域与高风险环节；各科室感控管理小组由科主任、护士长任双组长，联合兼职感控医师、感控护士开展科室月度全面自查，重点岗位（消毒供应中心、重症医学科、手术室、血液净化中心、内镜中心、新生儿科、发热门诊）执行每周抽查机制，高风险侵入性操作岗位落实每日班前核查。所有自查工作不走过场、不留盲区，自查结果纳入科室绩效考核，占个人绩效权重不低于8%，对存在重大感控风险的环节实行“零容忍”，发现问题立即整改。

二、基础感控措施落地情况自查

（一）手卫生管理

严格核查全场景手卫生执行合规性，核心核查指标包括：1.设施配置：所有诊疗区域非手触式水龙头覆盖率100%，禁用固体皂块，干手用品采用一次性干手纸，杜绝公用毛巾；速干手消毒剂放置于距患者诊疗操作点1米范围内，床单元、治疗车、查房车、电