家属照护老人年度体检安排表.docxVIP

《家属照护老人年度体检安排表》

【编制依据使用说明】

本安排严格对标国家卫生健康委《国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年人健康管理要求》、民政部《居家养老照护服务规范（MZ/T179-2021）》、《老年人能力评估规范（GB/T42195-2022）》设计，适配60岁以上居家照护老人（含完全自理、半失能、失能、认知障碍老人）的实际耐受度，所有项目可根据老人健康状况灵活调整、直接编辑使用，无强制绑定要求。

核心原则：避免老人单次体检疲劳诱发意外，单次外出体检时长不超过2.5小时，75岁以上老人可拆分2天完成深度检查，优先选择有上门服务资质的社区卫生服务中心完成可上门项目，不推荐为无明确指征的老人做高辐射、有创的高端体检项目（如常规PET-CT）。

第一部分：老人基础健康信息台账（可直接填写修改）

项目分类

具体内容

基本信息

姓名：【__】年龄：【】性别：【__】老人能力等级：□完全自理□轻度失能□中度失能□重度失能□认知障碍

慢病确诊清单

□高血压（病程__年）□2型糖尿病（病程年）□冠心病/心律失常□慢性阻塞性肺疾病□脑卒中后遗症□恶性肿瘤病史□其他【__】

风险提示

药物过敏史：【__】既往手术史：【】跌倒/骨折史：【__】

照护责任分工

固定陪检家属：【__】联系电话：【】轮换陪检安排：【__】

第二部分：年度分层体检项目总表（核心可调