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(完整版)最新版放射治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：__________身份证号/有效身份证件号码：________________________

联系电话：__________通讯地址：________________________________________

委托代理人姓名：__________与患者关系：__________代理人身份证号：________________

代理人联系电话：__________

临床诊断：________________________________________________________________

肿瘤病理类型、分化程度：________________________________________________

肿瘤部位、临床/病理分期（TNM分期）：________________________________________

体能状态评分（PS/ECOG评分）：______分既往抗肿瘤治疗史：________________________

主管医师：__________责任物理师：__________放疗组组长/主诊医师：__________

拟定体位固定方式：□头架+