门诊急诊留管病历培训课件.pptVIP

门诊急诊留管病历门诊急诊留管病历门诊急诊留管病历*门诊急诊留管病历*新规范的基本要求病历的四个种类:门诊、急诊、留观、住院病历书写的10字原则:客观、真实、准确、及时、完整病历书写的时间表达方式:24小时制门诊急诊留管病历*新规范的基本要求知情同意的签署原则:本人-法定代理人-授权人-医疗机构负责人或授权的负责人(患者入院应常规填写授权委托书，医院法人也应有授权委托书)强调保护性告知的签署原则:近亲属-法定代理人-关系人纠错方式:时限内、划双线、签名、签时间门诊急诊留管病历*门诊病历内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不同3.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改门诊急诊留管病历*门诊病历（一)初诊格式要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；体格检查：主要记录阳性体征和有意义的阴性体征；辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；门诊急诊留管病历*门诊病历处理与建议”栏，建议：除写明随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊避免定期复查”，要写明何时复查门诊急诊留管病历*门诊急诊留管病历*急诊（留观)病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰,必要时分诊护士协助完成三无患者一定要记录护送者详细情况门诊急诊留管病历*急诊病历急诊病历