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输入性传染病重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例识别信息

病例编号：□□□□-□□-□□-□□□□□（编码规则：省代码-市代码-县代码-年份-病例流水号）

公民身份号码：________________________

姓名：________性别：□男□女□其他出生日期：____年____月____日年龄：____岁

民族：________职业：□党政机关工作人员□企事业单位职员□务工人员□商贸服务业从业人员□学生□教师□医务人员□餐饮从业人员□交通运输从业人员□退休人员□无业□其他（注明：________）

工作单位名称：________________________单位地址：________________________联系电话：________________________

现住址：____省____市____区____街道____社区____小区____号楼____单元____门牌号联系电话：________________________

户籍地：____省____市____区____街道/乡镇____村/社区联系电话：________________________

紧急联系人：________与病例关系：________紧急联系电话：________________________

传染病报告卡编号