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清创缝合相关风险知情同意书

本人__________，性别______，年龄______，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________，因本人/委托人______（身份证号________________________，联系电话________________________）于______年______月______日因“________________________”（外伤/术后切口感染等具体病情）就诊于______医院______科室，经医师初步诊断为：1.__________；2.__________，医师建议行清创缝合术治疗，医师已就清创缝合术的目的、过程、替代方案及可能发生的风险、不良后果向本人进行了充分的告知和说明，本人在完全知情的基础上，自愿接受该项治疗，并签署本知情同意书如下：

一、病情及治疗方案告知

医师已明确向本人告知：目前我的损伤/病变情况为[具体描述：如左侧额部开放性切割伤，伤口长约6cm，深达皮下脂肪层，伤口创缘不整齐，污染中度，合并有皮肤软组织缺损；右小腿开放性碾压伤，伤口长约12cm，合并胫骨开放性骨折、腓总神经挫伤；腹部手术后切口脂肪液化合并感染，切口裂开约5cm，深达肌层，有大量脓性分泌物渗出等]，该损伤/病变存在异