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失智老人走失防范管理自查问卷

一、基础环境配置类

说明：本模块主要核查失智老人日常居住活动区域的硬环境配置与基础风险隔离措施，每项核查结果分为「符合达标」「部分符合」「未配置」三档，请勾选对应选项并补充必要说明。

1.失智老人日常活动的核心区域（客厅、卧室、卫生间）是否已完成边界风险隔离？

□符合达标：老人常出入的入户门、单元门、小区院门均安装物理限位装置，老人无法自行解锁开启；阳台、露台、地下储藏室等危险区域常年保持落锁状态，老人无单独进入权限

□部分符合：仅入户门安装限位装置，单元门/小区院门未做针对性管控；阳台未落锁但安装了1.2米以上防护栏

□未配置：未采取任何边界隔离措施，老人可自行开启出入门

□补充说明：____________________

2.失智老人随身是否长期佩戴标准化防走失身份标识？

□符合达标：同时佩戴防走失黄手环（内含姓名、监护人电话、老人住址、失智病情标注）、胸挂身份卡两类标识；标识信息采用防水耐磨材质，每3个月更新一次联系方式

□部分符合：仅佩戴简易手写身份纸条，未做防水耐磨处理；信息仅包含姓名与电话，未标注病情

□未配置：未佩戴任何身份标识

□补充说明：____________________

3.失智老人是否长期佩戴具备实时定位功能的智能设备？

□符合达标：佩戴的定位设备精度误差≤5米，支持电子围栏预警（老人超出预设活动范