医学论文：王自立学术思想系列研究之“运脾思想”探悉.docVIP

??????????????? 作者：田旭东,张参军,武正权,舒劲,张延昌【关键词】? 王自立；脾胃病；运脾汤王自立主任医师系甘肃省名老中医,自1991年11月开始连任三届全国名老中医师带徒指导老师,获中华中医药学会首届中医药传承特别贡献奖,业医50余年来,积累了丰富的临床经验,擅长于中医脾胃病的治疗。笔者现就王老运脾思想的形成及临床运用进行探析。　　1? 脾失健运、升降失常乃脾胃病的病机关键　　脾为土脏,与胃相表里,脾主升清,胃主和降,脾胃健运,自能消化饮食水谷,将所化之津气上归于肺,输布全身以濡润脏腑经脉、四肢百骸,所生之糟粕浊气通降于肠,从二便排出,从而完成其“清阳出上窍,浊阴出下窍；清阳发腠理,浊阴走五脏；清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理功能,故称“脾胃为后天之本、气血化生之源”。此外,脾气还有升发清阳、统摄血液、温煦中焦及主四肢等功能,故又系全身气机升降运动之枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝肾。一旦脾胃功能受损,运化失健,升降失常,枢机不利,清浊不分,相干于中,变生百病；若脾胃一败,化源断绝,诸药莫救。脾胃功能主要通过脾气来实现,而脾气极易为各种因素所耗伤,正如《内经》所说“饮食自倍,肠胃乃伤”、“劳则气耗”、“思则气结”,表现出脾胃病以气虚为本,运化失健为基本特点,亦即“实则阳明,虚则太阴”之理；然脾失健运,则胃难和降,升降失常,清浊相干,由虚致实,产生痰饮、湿阻、食积、气滞、血瘀等,形成虚实夹杂之证。正如李东垣所说：“内伤脾胃,百病由生。”临床上,若脾虚失运,胃失和降,浊气上逆,发为恶心、呕吐、呃逆、嗳气、反胃；脾失升清,合污而下,发为泄泻；运化失健,食滞胃脘,发为胃痞、纳呆；脾运失职,精微不输,迁延成疳；脾胃不和,升降失常,清浊相干,中焦壅滞,气滞血瘀,痰饮内生,发为胃痛、腹痛、臌胀、浮肿、饮证、霍乱等病；脾虚失摄,血溢脉外,发为血证、崩漏；脾虚气陷,升清无力,则见脏腑下垂。故脾胃病以本虚为主,常由虚致实,虚实夹杂；以升降失常为主要病机,以脾气不行为主要矛盾,兼见痰饮内停、气滞血瘀。　　2? 治疗“以运为健、以运为补”??? 　　王老认为,治疗脾胃病既离不开一个“补”字,又不能单纯事补而不顾其实。应该从动态的观念出发,以健脾助运、调整升降为要。脾胃为气机升降运动之枢纽,而升降浮沉为气机的运动形式,气机运行正常与否直接关系到脾胃功能。滋补药品多有滋腻碍脾、壅滞胀满之嫌,久用易致脾胃之气停滞不行,变生它证；若由虚致实,兼见痰饮内停、气滞血瘀者,过用滋补则犯实实之戒。而健脾促运、调气和胃之剂可以使脾气得以舒展、气机得以调和,促进运化,从而避免了滋补所致之壅滞。即只有脾胃功能处于正常的运化状态,才能消化水谷、运化水湿、生化气血,为机体提供足够的营养物质；反之,若脾胃功能低下,处于停滞状态,则不可能为机体提供必需的营养物质；而调理机体的滋补药品,亦须借助正常的脾胃功能才能得以吸收利用,发挥作用。所以,运脾的关键不在于直接补益脾胃,而在于通过调理气机以促进运化。换句话说,就是“脾以运为健、以运为补”。故临证“健脾先运脾,运脾必调气”,实乃运脾思想之精华,已成为治疗脾胃病的大法和通则。　　3? 创立“运脾汤”补运同举?? 　　王老针对脾虚失运证,创立“运脾汤”补运同举,获得满意的临床疗效。基本药物组成：党参10～30 g,白术30 g,茯苓10 g,佛手15 g,枳壳30 g,石菖蒲15 g,炒麦芽15 g,仙鹤草30 g。方中党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运,其中党参健脾益气；《本草求真》谓：白术“既能燥湿实脾,复能缓脾生津,健食消谷,为脾脏补气第一要药”。仙鹤草功能健脾补肾、调补气血,且补而不腻；茯苓健脾渗湿,合用即为四君子汤义。佛手气清香而不燥烈,性温和而不峻,既能舒畅脾胃滞气,又可疏理肝气以防木郁克土,且无耗气伤津之弊；枳壳善能理气宽中、行气消胀,与佛手合用则突出运脾调气之功；炒麦芽健脾化湿和中,宽肠下气通便,《景岳全书》谓其“消一切米面诸果食积”,兼能疏肝理气；石菖蒲芳香醒脾、化湿和胃,《本草从新》谓其“辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍,祛湿除风,逐痰消积,开胃宽中”。诸药合用,既补气以助运,更调气以健运,使痰湿无由以生,则脾胃无由阻滞；兼以肝脾共调,脾肾双补,使脏腑调畅,则脾运复健,升降如常,诸病自除。方中枳壳为调气运脾的关键药物,依脾运失健的程度而有小运(10～15 g)、中运(20～30 g)、大运(35～60 g)之别,最大可用至80 g；而白术亦为不可或缺之药,依脾虚程度及便秘轻重决定药量,轻度者常用15～30 g,中度用至30～60 g,重度者可用至60～120 g。两药一补一消,相须为用。　　加减用药方面,王老强调宜少而精,多则影响原方功效,临证之时需灵活掌握。若气虚明显者加黄芪；中虚有