甲状腺功能减退症并发心包积液4例误诊分析.doc免费

甲状腺功能减退症并发心包积液4例分析 张刚2 李海滨1 曹海育3 刘坤申1 （1.河北医科大学第一医院，050031；2. 河北省老年病医院050011； 3.河北医科大学第四医院，050011） 甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是常见的内分泌系统疾病之一，临床根据其代谢降低及特异性生化检查可明确诊断。但如心包积液发生在甲减症状出现之前时常可误诊为冠心病或其他病因所致的心包积液。我科于2002年11月至2003年4月收治了4例以心包积液为首发症状的甲减患者现报道如下。 病历摘要 病历1 仝××，女，61岁。主因胸闷气短4年，加重半个月入院。入院后发现皮肤粗糙，后经生化检查确诊为甲减。实验室检查：甲状腺功能：游离T3(FT3) 1.42pg/ml游离T4(FT4) 0.04ng/dl 促甲状腺激素（TSH）48.11μIU/ml；血脂：总胆固醇（TC）mmol/l，甘油三酯(TG)2.73mmol/l，低密度脂蛋白(LDL-C)7.58mmol/l；心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）441IU/l，谷草转氨酶（AST）42IU/l，羟丁酸脱氢酶（HBDH）475IU/l，磷酸激酸激酶（CK）1537IU/l，磷酸激酸激酶同功酶（CK-MB）77IU/l；心电图：窦缓，广泛导联ST-T改变；心脏超声：少量心包积液；遂确诊为“甲减性心脏病”，经给予甲状腺片40mg日一次口服，并辅以“立普妥”、“倍他乐克”等药物降脂抗心绞痛治疗，4周后症状明显缓解。 病历2 李××，男，59岁。主因发作性心前区疼痛4年，不能平卧伴双下肢浮肿1年入院。患者4年前因心前区疼痛在外院做心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF ST段抬高及病理性Q波而被诊断为“急性下壁心肌梗死”，积极治疗后症状缓解。近1年来症状加重，出现不能平卧及双下肢水肿。入院后查体：肥胖体质，慢性面容，声音嘶哑，记忆力减退，皮肤弹性较差，双肺底未闻及明显湿性啰音，心界向两侧扩大，心音遥远,心率66次/分，未闻及心脏杂音；实验室检查：甲状腺功能：FT3 0.13pg/ml FT4 0.12ng/dl TSH 26.72μIU/ml；血脂：TC 6.69mmol/l，TG 2mmol/l，LDL-C 4.70mmol/l；心肌酶：LDH 281IU/l，AST 44IU/l，HBDH 242IU/l，CK 2051IU/l，CK-MB 88IU/l；肌钙蛋白阴性；心电图：窦缓，低电压，陈旧性下壁心肌梗死；心脏超声：中-大量心包积液。根据患者症状、体征及辅助检查最后确诊为“1、冠心病-陈旧性下壁心肌梗死 心功能Ⅳ级2、甲减性心脏病”，经给予甲状腺片40mg日二次口服及其它心血管药治疗，1个月后病情明显缓解。 病历3 刘××，女。主因畏寒乏力，食欲减退，少言懒语1年，面部水肿半月入院。精神抑郁，皮肤粗糙，双眼睑水肿，甲状腺不大，心界稍大；血红蛋白95g/l,尿蛋白阴性，镜检管型﹢；心电图：窦性心动过缓，低电压，T波低平，入院诊为“慢性肾炎”，经治疗半月后病情不见好转，诉双乳胀痛，闭经，遂查甲功示：FT3 0.17pg/ml FT4 0.12ng/dl TSH 19.72μIU/ml；心脏超声：心包积液（中量）301IU/l，AST 64IU/l，HBDH 352IU/l，CK 2151IU/l，CK-MB 108IU/l；心电图：低电压，T波低平，偶发室性早波。胸片示：心脏向两侧扩大，呈烧瓶状。心脏超声：心包大量积液。拟诊为暴发性心肌炎，予以青霉素、病毒唑、营养心肌及改善心功能治疗1个月，症状无明显好转，并出现淡漠少语、声嘶、多汗，急查甲状腺功能，FT3 1.03pg/ml FT4 0.52ng/dl TSH 45.55μIU/ml；确诊为“甲减性心脏病 全心衰 心功能Ⅵ级”，在强心、利尿、扩血管治疗基础上，给予甲状腺片40mg日二次口服，1个月后症状明显缓解，心功能改善，心包积液明显减少。 2 讨论 甲减时，由于甲状腺激素分泌不足，或周围组织对甲状腺激素不敏感，机体的基础代谢率低下，组织器官的代谢需要及血液供应减少，心脏能量供应及耗氧量均减少，因此导致心搏量减少，心率减慢，心输出量降低，血管通透性增加,心肌粘液水肿，使心脏扩大，典型表现为心包积、心肌无力性扩张和继发性心肌病,引起类似冠心病或其他器质性心脏病的某些症状。据此，临床可诊断为甲减性心脏病〔1〕。甲减损害心脏最早是由Zondex于1918年报道,目前认为70-80%甲减伴有心血管病变〔2〕。甲减时可因机体代谢率降低,血浆蛋白漏至腔隙,淋巴引流不畅,粘多糖积聚肝脏,肝功能受损,出现低蛋白血症,导致漏出性浆膜腔积液〔3〕，如胸水、腹水、心包积液及全身粘液性水肿，其中心包积液是甲减性心脏病的 常见或首发