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临床护理文书规范 什么是临床护理文书? 临床护理文书：是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理总题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录，能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程。 临床护理文书的作用和意义 反映患者病情发展和动态变化 反映患者住院期间的医疗护理过程 在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务实行某种患者安全管理的护理行为 提供医疗护理行为的法律凭证 体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施 评价临床医疗护理质量、评价病房护理管理质量和评价护士专业能力的依据 临床护理文书的种类 临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域,范畴基本包括两类: 1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。 护士为什么要书写护理记录? 护理文书是对患者在住院过程中,伴随检查、治疗、手术及患者自然病程而出现的病情变化及护士对患者病情观察、干预行为的记录。 是了解患者病情及变化，了解患者疾病进展、转归，是判断治疗成效，高速治疗方案的重要依据 表达护士对疾病的观察和认识，对患者因住院、医疗行为或自然病程中出现的高风险及其所采取的预防控制措施，也表达了护士对保障患者安全、医疗安全所作的贡献 护理记录使护理在医疗质量中赋举证的责任 因为护理工作的特点，护理班次变更频繁，护理记录是医务人员之间交流、患者病情信息的重要平台 护理记录训练了护士的专业思维和临床能力，是培养护士专业能力的有效途径 护理记录的发展历程 20世纪90年代初中期始,中国护理界推行系统化整体护理,临床护士要花大量的时间在护理文书上 2002年随时着《医疗事故处理条例》的出台，卫生部对护理记录进行了规范，当时各医院临床护士采取‘综述式’方式进行护理记录，临床护士每天仍然要花很多时间写护理记录 2007年广东省卫生厅本着简化护理文书的原则，组织专家花了3年的时间设计表格式护理文书，并于2009年2月出台了《临床护理文书规范》，统一了广东省简化护理记录的格式和要求 2010年8月卫生部《关于印发（病历书写基本规范）的通知》中明确规定了医疗机构要简化护理文书，推行表格式护理文书。 责任护士如何使用表格式护理记录单 对患者的病情观察、护理问题、护理措施及护理成效都应尽可能体现在一张护理记录单中 表格中常规观察项目如“意识、生命征、出入量”及空格部分的专科重点观察、护理项目等都直接反映患者病情变化和护理过程 护理记录单的专科属性主要通过表头的“空格”部分来设计和表达。这个部分可反映某个患者不同于其他同类患者个性化病情及护理，反映专科专病护理重点 4、护理记录单表头的“空格”部分由责任护士根据对患者的评估，必须把对患者重点观察和护理的项目写上，之后按照时间点，记录监测数据和护理进展。护士长、或组长应对这些项目进行再评估，根据病情和治疗进展及时做出调整。 5、本着简化的原则，尽量少在“特殊情况记录”栏做护理记录。 “特殊情况记录”只供作为左边表格不能完全表达的补充 6、建议各专科都使用通用格式的护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的“空格”来表达 表格式护理记录单中的护理内涵 体现在记录内容上: 1.病重或较复杂的患者病情观察及处理、跟踪效果 2.手术前后的评估、宣教、专科观察、专科护理重点、医嘱执行情况及效果；手术的麻醉方式、术式、切口情况、术后体位、引流情况，启用专科护理单情况 3.拔有创管道后局部的观察情况 4.特殊给药及入速、输血、化疗起止的观察 5.发生不良事件（压疮、跌倒、烫伤等）处理和效果跟踪 6.危重患者外出检查，特殊检查、有创检查的评估和健康教育情况、患者病情，运送方式 7.异常检查结果需要医疗处理及效果跟踪、健康教育内容 8.擅自离院起止时间 9.存在安全隐患的宣教内容、防范措施、标识 10.深静脉穿刺部局部情况，高刺激性药物外渗的局部处理措施、效果跟踪 11.特殊患者吸痰的痰量、性质、患者症状 12.患者或家属拒绝执行的治疗及护