压疮预防及护理-于丹妮.pptVIP

护理学基础 2005级护理本科 护理学基础 2005级护理本科 压疮的预防及护理 于丹妮 可疑深部组织损伤 ▲由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 Ⅰ期 ▲皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 Ⅱ期 ▲部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。 Ⅲ期 ▲全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 Ⅳ期 ▲全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 不能分期 ▲全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 谢谢！ （一）评估和观察要点 1.评估发生压疮的危险因素（附录A、附录B、附录C），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥、无褶皱。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。 （二）操作要点 （三）指导要点 1.告之患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 （四）注意事项 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类固状物。 （一）评估和观察要点 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期（附录D），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 （二）操作要点 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 （三）指导要点 1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。 2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。 （四）注意事项 1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。 2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。 附录A Waterlow压疮危险因素评估表（2005年） 附录B Norton压疮危险因素评估表 评分≤14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施 参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活程度 失禁情况 结果 好 一般 不好 极差 思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 昏迷 可以走动 帮助下可以走动 坐轮椅 卧床 行动自如 轻微受限 非常受限 不能活动 无失禁 偶有失禁 常常失禁 完全大小便失禁 分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 附录C Braden压疮危险因素评估表 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施 附录D 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期 可疑深部组织 不能分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期