餐饮服务建设项目选址、设计申请资料范本 - 鹤山市食品药品监督管理局.docVIP

受理日期： 年 月 日 受理编号：鹤餐选[2011]第 号 餐饮服务建设项目选址、设计 申 报 资 料 单位名称：（盖章）鹤山市XX镇XX餐馆 联系人： 张三 联系电话： 88***** 手机：138******** 申请日期 20XX 年 X 月 X 日 资料目录 　 　 　 序号 内容 页码 1 餐饮服务建设项目选址审查申请表 2 个体工商户名称预先核准通知书（营业执照）复印件 　 3 法人（负责人/业主）身份证复印件 4 餐饮场地使用合法的产权证明、租赁合同复印件 5 餐饮服务经营场所地理位置示意图 　 6 餐饮服务经营场所平面布局图 　 7 授权委托书 　  受理日期： 年 月 日 受理编号：鹤餐选[2011]第 号 餐饮服务建设项目 选址审查申请表 申 请 人： 鹤山市XX镇XX餐馆 项目类型： 新办餐饮单位 申请日期： 20XX年X月X日 鹤山市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项，空格处以“无”字填写；用黑色或蓝色钢笔或签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 3、单位经济性质：个体工商户；有限责任公司；不具法人资格的营业单位（个人独资、合伙）。 4、封面的受理日期、受理编号由经办人员填写。 5、申请项目具体分类如下：①特大型餐馆：经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000 ㎡），或就餐座位数在1000座以上（不含1000座）；②大型餐馆：经营场所使用面积在500-3000㎡（不含500 ㎡ ，含3000 ㎡ ），或就餐座位数在250-1000座 （不含250座，含1000座）；③中型餐馆：经营场所使用面积在150-500 ㎡ （不含150 ㎡ ，含500 ㎡） 或就餐座位数在75-250座（不含75座,含250座）；④ 小型餐馆：指经营场所使用面积在150 ㎡ 以下（含150㎡），或就餐座位数在75座以下（含75座）；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂：学校食堂、机关事业单位食堂、托幼机构食堂、工地食堂（标明供餐人数）。 6、所附材料需统一用A4纸以便存档。、所提供的资料都必须在右下角签上 鹤山市XX镇XX餐馆 地址 鹤山市XX镇XX路XX号 法人代表/负责人/业主 张三 联系方式 138******** 委托代理人 李四/无 联系方式 158********/无 经济性质 个体工商户 规模（面积） 100m2 申请 项目 类 别 □ 特大型餐馆；□ 大型餐馆；□ 中型餐馆； □小型餐馆； □ 快餐店； □ 小吃店； □ 饮品店； □ 食堂； □ 集体用餐配送单位；□ 其他： 备 注 □ 单纯火锅； □ 单纯烧烤； □ 全部使用半成品加工； □ 中餐类制售；□ 西餐类制售；□ 日餐类制售；□ 韩餐类制售； □ 工地食堂； □ 学校食堂； □ 幼儿园食堂；□ 企事业机关单位食堂； □ 含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 餐饮服务场所地理位置图及选址说明；（地理位置图可另附） 本店设置在地势干燥、有给排水条件和电力供应的地区，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25m以上，并设置在粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源的影响范围之外。 地理位置图附后。 承 诺 书 本人（单位）承诺在本申请书上所填写的有关内容和提交的申报材料均真实、合法、准确、有效，否则，愿承担有关法律责任和其他一切后果。 特此承诺。 法定代表人/负责人/业主（签名）：张三 申请单位(盖章)： 20XX 年 X 月 X 日 20XX年 X月X 日 申报材料： □ 1、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □ 2、工商部门核发的《名称预先核准通知书》或《营业执照》原件及复印件； □ 3、法人代表、负责人身份证原件及复印件代人身份证原件及复印件 □ 4、餐饮服务场所地理位置图及选址说明； □ 5、其他： 餐饮服务经营场所平面布局图