黄疸--诊断学课件.pptVIP

诊断学 主编 张维 雍怡敏 第十二节 黄 疸 辽宁卫生职业技术学院 姜涌 黄疸（jaundice） 由于血清中胆红素升高使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol∕L。 胆红素升高在17.1～34.2μmol∕L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol∕L时出现临床可见的黄疸。 1.按病因学分类 (1)溶血性黄疸 (2)肝细胞性黄疸 (3)胆汁淤积性黄疸(旧称阻塞性黄疸或梗阻性黄疸) (4)先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。 2．按胆红素性质分类 (1)以非结合胆红素增高为主的黄疸； (2)以结合胆红素增高为主的黄疸。 病因 1．溶血性疾病 常见于先天性溶血性贫血，如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血及蚕豆病、伯氨奎啉及蛇毒、毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 2．肝细胞性病变 常见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、药物及化学物质影响，如异烟肼、利福平、甲基多巴、磺胺、他巴唑等。 3．胆汁淤积 可分为肝外性及肝内性。肝外性见于胆总管结石、狭窄、炎性水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞引起；肝内性见于肝内泥沙样结石、癌栓、华支睾吸虫病、毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。 临床表现 1．溶血性黄疸　 一般黄疸为轻度，皮肤黏膜呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状为原发病的表现。急性溶血时可有寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛，重者出现急性肾衰竭，多有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色）；慢性溶血多为先天性，除伴有贫血外还可有脾肿大。 2．肝细胞性黄疸　 皮肤黏膜浅黄至深黄色不等，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有腹水、出血倾向、甚至昏迷等。 3．胆汁淤积性黄疸　 一般黄疸较重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿色，常有皮肤瘙痒、心动过缓、尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 辅助检查 1．B型超声波检查 对肝脏的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石及扩张、脾脏有无肿大、胰腺有无病变等有较大的帮助。 2．X线检查 腹部平片可发现胆道结石、胰腺钙化。胆道造影可发现胆管结石，并可判断胆囊收缩功能及胆管有无扩张。 3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(EROP) 可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内胆管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。 4．经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。 5．上腹部CT扫描对显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病较有帮助。 6．磁共振成像(MRI) 对肝脏的良恶性肿瘤的鉴别优于CT，诊断胆管扩张不比CT优越，但诊断胆石相当敏感。 7．放射性核素检查 应用189金或99锝肝扫描可了解肝有无占位性病变，用131碘玫瑰红扫描对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。 8．磁共振胰胆管造影(MRCP) 是利用水成像原理进行的一种非介入性胰胆管成像技术。 9．肝穿刺活检及腹腔镜检查 对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助，但肝穿刺活检用于胆汁淤积性黄疸时可发生胆汁外溢造成腹膜炎，伴肝功能不良者亦可因凝血机制障碍而致内出血，故应慎重考虑指征。 伴随症状 1．黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 2．黄疸伴上腹剧烈疼痛 见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 3．黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑 见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。 4．伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻 见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。 5．伴脾肿大 见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。 6．伴腹水 见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 问诊要点 1．确定是否黄疸 病人所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色有无改变。 2．黄疸的起病 急起或缓起，有否群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。 3．黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性