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郁证 黑龙江中医药大学 佳木斯学院 定义 郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。 历史沿革 元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说：“凡病之起也，多由于郁，郁者，滞而不通之义。”郁，有积、滞、蕴结不通之义。所以说，郁证是一个病因病理学概念，又是一个综合病证。 《内经》中无郁证的病名，有五行郁、情志郁的论述。 与西医联系 根据郁证的临床表现及其情志内伤为病因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、瘾病、焦虑症，也见于更年期综合征及反应性精神病等，凡出现郁证临床表现时，可参照本节进行辨证论治。 病因 情志内伤 体质因素 病机 1.基本病机：主要为肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。其基本病机为气机郁滞。 2.病位：主要在肝，但与心、脾、肾关系密切。 3.病理性质：初起多虚，日久转虚或虚实夹杂。病之初起，肝气郁结，以实证为主。日久损伤心脾，出现气血两虚，耗伤心阴、肾阴，又以虚证为主。还可以出现虚实夹杂的阴虚火旺之证。 病机 4.病机转化：郁证由肝气郁结而起，气行则血行，气滞则血瘀，可成血郁；气滞湿阻，聚而成痰，可成痰郁；气有余便是火，可成火郁；气滞则水不行，湿易停留可成湿郁；气滞痰湿不化，食积难消，可成食郁。此六郁互为因果，又相互兼夹。继则伤阴耗血，导致肝阴亏虚、心脾两虚、心肾阴虚而伤神。 5.预后：一般较好。针对病情，尽早解除情志致病的原因，对本证的预后有重要作用。若得病后，不能很好地控制情绪，病情常有反复和波动，延长病程。发病时间较短，情志致病的原因能及时解除者，病情常可以治愈；相反，病程较长，情志致病的原因难以消除者，往往病情反复波动，迁延难愈。 诊断要点 1.临床特征:以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，善怒易哭，或咽中如有异物梗塞为主要临床表现。多发于中青年女性。 2.病史:多数患者有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤病史。病情随情志变化而波动。 3.辅助检查:各系统检查和实验室检查均正常，除外器质性病变。 鉴别诊断 郁证梅核气与虚火喉痹 郁证中痰气郁结咽喉，咽中如有异物梗塞，俗称梅核气，与虚火喉痹有相同之处。但梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，谁自觉咽中如物梗塞，却无咽痛与呼吸困难。咽中梗塞感觉与情绪波动有关。虚火喉痹多见于青中年男性，多因感冒、长期烟酒、或嗜食辛辣食物而引起，咽部除有异物外，尚觉咽干、灼热、咽痒；咽部症状与情绪无关。 鉴别诊断 郁证梅核气与噎膈 梅核气虽觉咽中如物梗塞，但无进食困难及梗阻不下等表现。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞部位主要在胸骨后，伴吞咽困难，甚则饮食难下，消瘦，作食管镜检查常有异常发现。 鉴别诊断 郁证脏躁与癫证 脏躁多发于青中年女性，可见神志恍惚、哭笑无常等症状，每在精神刺激时发作，发作过后如常人。而癫证则多发于青壮年，男女发病率无明显差异，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。 （一）辨证论治 1.辨脏腑与六郁 郁证的辨证，首先要抓主证，辨清虚实，辨明受病脏腑与六郁的关系。郁证的发生主要因肝气郁结，脾失健运，心失所养而致，临床表现各有侧重。一般说来，气郁、血郁、火郁，主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而心、脾、肝的气血或阴津亏虚所致的虚证，如心阴虚、肝阴虚、心脾两虚或阴虚火旺，则分别与心、肝、脾有关。 辨证论治 2.辨证候虚实 初病多实，久病多虚。六郁中的气郁、血瘀、火郁、食积、湿滞、痰积均属实证；而心、肝、脾等脏腑气血或阴精亏虚均属于虚证。但应注意实中夹虚，虚中夹实，或虚实夹杂的复杂证候。 （二）治疗原则 郁证以气机郁滞为主要病机，理气开郁，调畅气机，怡情易性是其基本治疗原则。对于实证，首当理气开郁，根据其兼血瘀、痰结、化火、湿滞、食积等不同，分别配合活血、祛痰、降火、化湿、消食等法。虚证则应根据其虚损情况施以补益，如养心安神、补益心脾、滋养肝肾等。虚实夹杂者，视虚实情况，二者兼顾。 （三）分证论治 （实证） 1．肝气郁结 证候 ：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，院闷嗳气，不思饮食，大便不调，妇女经前乳房胀痛，舌苔薄腻，脉弦。 治法:疏肝解郁，理气畅中。 方药:柴胡疏肝散加减。 方解：前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用风寒闭肺初起之证。后方用紫苑、百部润肺止咳；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽；白前降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发喉痒而咯