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重症病人感染的特点与治疗 一、概 述 第一、二次世界大战时休克与急性肾功能衰竭的防治 20世纪有人提出多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）概念，并进行临床和基础研究 全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS 的提出 概述 重症病人是指那些已经出现或有潜在可能发生器官或系统功能损害的病人。由于自身免疫功能紊乱、机体防御系统受到不同程度的影响、生命体征的不稳定等多方面的原因，使得这部分病人不仅容易遭受感染的侵袭，而且一旦发生感染，则通常会导致病情急剧恶化，甚至向不可逆发展。 内容概要 一． 全身炎症反应综合症 感染可以导致机体出现炎症反应，临床上也通常根据机体的炎症反应指标来判断是否有感染的存在。但在重症病人的治疗过程中，机体的炎症反应可以受到多方面因素的影响。 SIRS定义 全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome, SIRS）的提出，使机体的炎症反应明显的超出了原有感染的范围，体现了对机体损伤过程的理解、对疾病形成的机制的再认识的过程，以至进一步对诊断治疗策略的调整。 全身炎性反应是机体在受到损伤时的一个反应过程。SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现，或者是临床上识别这个过程的基本条件。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为SIRS的存在： 体温 38℃或 36℃； 心率 90 次/分； 呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 32 mmHg (4.3 kPa)； 血白细胞 12000 / mm3, 4000 / mm3, 或幼稚型细胞 10%。 图1。感染相关定义示意图 从图1中可以看出，SIRS可以由致病微生物所致的感染引起，如菌血症、真菌血症、病毒感染等，也可以由非感染性因素，如严重创伤、烧伤、组织缺血、胰腺炎、失血性休克等因素引起。 Sepsis是指由感染因素所致的SIRS。在感染作为诱因的前提下，Sepsis与SIRS是同义词。Infection是指致病微生物对正常组织侵入所导致的机体产生局部炎性反应的过程。在这个过程中没有SIRS的参加。 SIRS作为一个概念对临床医疗及基础科研都有明确的指导意义，但是将SIRS的诊断标准应用于临床却存在着明显的局限性。SIRS的诊断标准有着高度的敏感性和极低的特异性。 综合ICU中绝大多数病人几乎都符合SIRS的标准。同时SIRS的诊断并不具备排除Sepsis的实际意义。诊断SIRS后仍然要尽量寻找感染灶，以免贻误对Sepsis的治疗。 SIRS与几个感染相关性概念的鉴别 与SIRS相关的概念还包括代偿性抗炎性反应综合征（Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome, CARS）和混合性拮抗反应综合征（Mixed Antagonists Response Syndrome, MARS）等等。 SIRS的发生机制 从SIRS概念的提出不难看出人们对机体炎性反应认识过程中的飞跃。以前曾认为，当感染因素作用于机体后，机体的炎性反应作为“抵抗能力”的主要部分与感染进行抗衡。如果感染因素过于强大，产生菌血症或毒血症，从而引起了机体多方面的功能损伤。这个过程强调了致病微生物的直接损伤作用，但忽略了烧伤、急性胰腺炎等疾病早期阶段的无菌性感染，却出现严重的全身性炎性反应的现象。 SIRS的发生机制 临床上有时也可以看到病人的全身性反应与局部感染的程度并不平衡或根本不相关。常有全身反应严重但不能发现细菌感染证据，甚至有的经手术探查乃至尸体解剖也无法找到感染灶的报导。SIRS概念的意义在于明确地指出，在机体受到损伤的过程中机体的本身并不仅是受害者，而是积极的参加者。 SIRS的发生机制 损伤因素诱发机体的SIRS，机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些细胞因子的正常控制，从而形成一个自身放大的连锁反应，使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致多器官功能障碍综合征（MODS）。 二．多器官功能障碍综合征（MODS） 近50年来，随着医学的发展，对疾病的理解逐渐深入及器官功能支持的手段不断完善，危重病的病程得以全面地展现于临床。人们开始注意到重症病人往往不是死于某种疾病的本身，甚至不是死于某一种并发症，重症病人的死亡原因似乎是多个器官或系统共同受损的结果。这种现象使得临床工作者不得不将注意力从单个器官或系统功能衰竭的诊断和治疗方面转向对多个器官或系统的功能变化方面。 MODS为同时或相继发生两个或两个以上器官急性功能障碍临床综合征，在概念上强调：（1）原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发