重症急性胰腺炎的的治疗外科学.ppt

重症急性胰腺炎的治疗 华中科技大学同济医学院 外科学系 背 景 重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP）是一种发病急、进展快、并发症多、病死率高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%～20%。 暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis, FAP)是指SAP中，虽经充分的液体复苏，仍在 极早期（72小时内）出现MODS者 。 2000年重症急性胰腺炎诊治草案 临床诊断：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者， 或两者兼有。 APACHE2 评分8分或8分以上， BalthazarCT评分在2级或2级以上。 严重度分级：重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为1 级，伴有脏器功能障碍者为2级　 重症急性胰腺炎的治疗 重症急性胰腺炎的转归难以预料，每个病人临床表现各不相同，因此应依不同临床表现及不同病期作相应的处理，即个体化治疗。 SAP病变特点 SAP早期病变特点是：全身炎症反应综合征（SIRS）和全身毛细血管渗漏综合征（SCLS）；MODS；高分解代谢和禁食所致营养不良和细菌移位。 SAP晚期病变特点是：胰腺和胰周组织的继发感染，胰瘘和出血。 随着对SAP病理生理认识的加深，临床上对SAP的治疗更趋合理，除了梗阻性胆源性胰腺炎和FAP，一般不主张早期手术，而是采取以非手术即保守治疗为主的综合治疗体系，而且手术尽量简单有效。 常规治疗基础上的治疗原则： 尽可能早期足量静脉使用生长抑素类药物 早期合理选用广谱抗生素 合理营养支持治疗 其它 针对不同情况适时选用合理手术方式 1．尽可能早期足量静脉使用生长抑素类药物 生长抑素的作用机理 抑制胰腺的基础分泌和受刺激后的分泌，减少胰酶的含量。 松弛肝胰壶腹括约肌。 增强单核-吞噬细胞系统的活性，减少内毒素血症。 抑制血小板活化因子（PAF），控制细胞因子所致的“瀑布反应”等多种作用。 2．早期合理选用广谱抗生素 早期预防性应用抗生素可有效预防无菌性坏死的胰腺发生感染。 不同病期可查出不同致病菌，细菌及菌群的耐药性经常改变，因此可根据药物敏感试验选用抗菌药物，并经常更换。 选用抗生素应注意以下几点： 抗菌谱应广，因为SAP可分离多种病原菌。 药物对主要病原菌应有强大的杀灭抑制作用。 所选用的抗生素必须兼顾到厌氧菌的治疗。 对肝肾无毒性。我们一般首选第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢哌酮等。 积极预防真菌感染 SAP 病程长，是一种消耗性疾病，抗生素使用时间长，易合并真菌感染。 早期预防，早期治疗：如加强口腔护理，预防性用大蒜素液嗽口或静脉用大蒜素，补充肠道菌群如双歧菌（整肠生），尽早进行肠内营养；一旦确诊真菌感染应用氟康唑、大扶康等。 3．合理营养支持治疗 对于重症急性胰腺炎，大多数学者认为应早期进行积极的营养治疗，但对首先应采用何种营养治疗方法仍有争议。 目前认为应从PN向EN过度治疗，如有可能尽早进行肠内营养则疗效可能更好，EN有助于肠功能恢复减轻腹胀，并能有效降低肠道细菌移位的机率。 肠内营养 肠内营养采用空肠饲管法。 从低脂要素膳或小分子蛋白多肽要素膳开始，如百普素、茚沛等，逐渐增量。 治疗过程中应密切观察病人的耐受性和病情变化，出现病情加重或胰腺炎“反跳”时则应立即中止肠内营养，并改为肠外营养。 不同的中药制剂肠内应用也都显示一定的疗效，可与EN并用。 置管方法包括以下几种： x线引导下细孔鼻空肠饲管置管； 内镜下对鼻空肠饲管进行辅助定位； 还可采用术中空肠造瘘术或空肠穿刺造瘘术； 通过经皮内镜胃造瘘术(PEG)置管。 我们研究表明：早期肠内营养可保护肠粘膜屏障，减少细菌移位，改善疾病的严重程度，减轻急性反应，减少并发症发生。 实施EN的原则是低脂、高氮、远离“屈氏”韧带，选用以短肽为主的配方，尽早实施部分肠外营养（PN）+肠内营养（EN），并过度到EN；EN与生长抑素结合应用，不仅安全有效，而且能早期应用。 4．其它 注意早期液体复苏和脏器功能支持，适时早期进行血液过滤或腹膜透析对重症患者有较好疗效，是一种有希望的治疗方法。 5．针对不同情况适时选用合理手术方式 我们的观察表明，按上述非手术方法治疗后需要手术清除坏死感染组织病例很少，绝大多数可渡过急性反应期进入后期恢复期治疗。 SAP手术指征和手术方式有： 早期手术在FAP治疗中的地位已逐步确立。 胆源性SAP患者如有胆道梗阻，应该急诊手术或早期手术 。 胰腺和胰周组织继发感染须行坏死组织清除和胰周引流术。 胰腺