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事故调查和风险评估研讨会 尼克·哈迪 总工程师 采矿工程师 事故调查 因为我们很少有机会看见事故发生，所以许多调查要依赖于侦查工作。 调查对确定根本原因以及采取措施防止同类事故或更糟事故的发生具有重要意义。 如果我们可以确定根本原因的话，我们就可以纠正施工说明书和风险评估中的不足之处 按照没有人想发生事故的原则进行工作 我们未发现非常多的事故和险兆事件 无责备文化——制度失效 事故调查 仓库事故 C:\Users\Nick\Videos\Fork Lift Accident -- Its fun to be a human.avi 事故调查 仓库事故 什么地方出了错？ 很容易责怪叉车操作员倒进第一机架——我们可以责怪他并对其进行惩戒，但这不解决根本原因，有许多因素需要考虑。 事故调查 需考虑的仓库事故因素 1.卡车——卡车是否保持良好状态且所有控制装置工作正常？驾驶室地板上是否没有障碍物？ 2.工作制度——这个区域是否需要必须相互转动进行操作的两个叉车、通道地板上的四个货盘以及架子角落的垃圾？ 3.机架——机架是否正确组装、经过检验并适合于荷载？（货物存储荷载和外加荷载） 4.环境——照明是否适当？地板条件和布局是否也是因素之一？一个因素如卡车的排放是否本应该成为原因之一？ 5.机器的能见度是否是因素之一吗？——能见度辅助设备有帮助吗？ 6.操作员——操作员是否经过培训并获得授权？操作员是否适合进行工作？操作员是否穿戴正确的个人防护设备？ 可能只有一个简单的原因（例如刹车不起作用）或可能有许多因素相结合从而造成事故。也许是所有的物理项目和系统项目符合程序而原因是人为因素。 影响人为失误的因素 行为 态度 无知 恐惧 不切实际的规则和程序。 设备不正确 系统故障 标准较差 疏忽感 同伴压力。 监督不力 管理态度 培训和教育不正确 收入提高。 调查努力 最多努力 最少努力 我们尽最大努力调查严重事故——如果我们努力调查不太严重和险兆的事件时，我们可以减少更严重事故的数量。 事故调查 之前发生过类似的事情吗？ 事故调查 静止物体或车辆上是否有受损的迹象？ 调查中包括其他人——他们可能知道或看到你没有发现的事情 防止再次发生的纠正措施和控制措施 事故调查 调查结果将会需要对劳动力进行沟通和培训——交接会、安全委员会会议上讨论、修改施工说明书和风险评估 如果行业中的其他人可以学习的话，考虑发出安全警告。 风险评估 控制层级 风险评估 消除——储存 风险评估 消除——储存 收到订单 发送原材料 生产 向客户交付产品 准时化 风险评估 工程控制——储存 自动化仓库 风险评估 工程控制——储存 受过培训且有能力的操作员 风险评估 工程控制——储存 设备维护和测试