门静脉栓子的影像学研究进展毕业论文.docVIP

1 门静脉栓子的影像学研究进展 作者：顾莉红 作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院超声科 【关键词】 循环血液 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子。肝硬化、门脉高压或恶性肿瘤患者门静脉系统常常会有栓子形成，以血栓及瘤栓为主。在发展中国家，门静脉高压患者中门静脉血栓的发生率为40％，肝硬化患者门静脉血栓的发生率为0.6％~64.1％。门静脉血栓也可见于腹腔内感染、腹部外伤或手术、引起血液高凝状态的疾病等。门静脉瘤栓 (portal vein tumor thrombus，PVTT) 多继发于原发性肝癌，20％~70％的肝癌患者伴有PVTT形成，这类患者预后往往很差。同时，PVTT也是引起患者门静脉高压、肝功能恶化，也是肝内广泛扩散及术后复发转移的主要因素[1,2]。 由于栓子累及的部位及栓子的性质，对于病情的诊断分析、治疗方案的选择和预后的评估均有重要意义，故对栓子进行早期的定性定位诊断显得尤其重要。 随着影像技术的不断发展和完善，对于门静脉栓子的检出能力和诊断的准确性不断提高，选择不同的检查方法和影像技术对门静脉栓子的检出率及鉴别诊断亦有很大的影响。 一、门静脉栓子的形成机制 门静脉血栓 (portal vein thrombus，PVT)形成与血流状态的变化、血管壁的损伤或受压、血液促凝成分的增加等因素有关，肝硬化门脉高压时门脉血流缓慢以及肝功能障碍、凝血机制失常，易于形成PVT。而PVTT的形成主要是由于肝小叶中央静脉缺乏结缔组织，容易受癌结节压迫而闭塞，血流不能通过中央静脉回流，该部位的肿瘤组织的灌注血流将逆流入门静脉，癌细胞进入门静脉而形成PVTT[3-5]。 以往常常根据肝内出现肿瘤结节，而将门静脉内的栓子诊断为瘤栓，实际上，约80 %－90 % 原发性肝癌（HCC）合并肝硬化，同样可发生血栓。此外，近来一些作者发现肝癌患者行超声引导瘤内注射无水酒精治疗时，由于无水酒精溢出瘤外流入附近的门静脉腔内可引起血栓。 二、门静脉栓子的超声表现 超声具有无创、简便、可动态观察、敏感度高、价廉等优点，是临床检查门脉栓子首选的方法。不仅能检测门静脉栓子大小、形态、数量、部位及浸润程度，进行动态及连续性的扫查，鉴别栓子的性质及周围病灶的情况。 门脉栓子根据其声像图特征分为充满型和未充满型2种，充满型表现为门脉腔内无回声区消失，管腔内充满等回声或低回声团块，与管壁界限不甚清晰；未充满型常表现为附于管壁的一侧或两侧的团块状、点状、絮状结构，内部回声可为等回声、低回声、强回声或点状回声，致使残余管腔内径狭窄变细。单纯依据栓子回声的强弱及形态，难以鉴别良、恶性病变，故仅通过二维超声对门脉栓子的良恶性鉴别较困难。 运用彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）不仅能清晰地显示门脉管腔及血流情况，且能辨别其内有无异常组织的回声及其血供状态，提高栓子的检出率。其检测门脉栓子的直接征象：充满型栓子可见门脉管腔血流中断，病变部位无血流显示；未充满型栓子管腔内可见充盈缺损，血流束变细，偶可见五彩镶嵌状血流。间接征象：门脉前方出现侧支循环血流信号、肝内动脉血流信号明显增多。通过彩色多普勒超声可发现部分瘤栓的滋养动脉的血流信号，表现为栓子内出现点状或线状彩色血流信号。脉冲多普勒测及搏动性动脉血流频谱是诊断瘤栓的特征性表现，但由于有些瘤栓可能出现坏死或为少血管型，取样角度及彩色多普勒对低速血流的敏感性都会影响到检测结果，故未测到动脉频谱也不能完全排除瘤栓形成。据文献报道，门脉栓子内检测到动脉频谱诊断瘤栓的敏感性62％－92％，特异性86％～100％[6-10]，诊断的特异性高，敏感性中等。而能量多普勒血流显像的运用，能更准确的显示瘤栓内微小的血流信号，提高瘤栓的诊断率[11]，Ueno等[12]研究报道，运用能量多普勒血流显像检测门脉栓子的敏感性82.5％，特异性100％。 虽然彩色多普勒能显示瘤栓内的血流信号，但仍会漏检出一些低速、细小的血流信号，运用超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）技术可以实时状态下动态观察微循环的血流灌注情况，显著提高微小血管内血流信号的检出率，成为目前对门静脉栓子作出准确的定位定性诊断的一项新技术。瘤栓的超声造影声像图特征：动脉相呈整体或部分高回声增强，少数呈低回声增强。门脉相晚期和延迟相呈低回声增强，呈现出与原发性肝癌一致的“快进快出”表现，而门静脉血栓的特征：各时相均无增强。表现为门静脉高回声衬托下的充盈缺损。Tarantino等[13]通过对54名门脉