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异位妊娠 EctopicPregnancy 四川大学华西第二医院妇产科 胡丽娜 教授概述 1 、异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一,是 早孕妇女的主要死因。十九世纪,其 病死率高达 70% 。 2、既往输卵管切除术是异位妊娠的标 准治疗. 3 、?hCG 检测 和B 超检查提高早期诊断率, 为保守治疗提供了可能。 定义: 受精卵着床于子宫体腔外称为异位妊娠 。 宫外孕不等于异位妊娠。cul-de-sac异位妊娠发病率约为1 % 异位妊娠的部位 至少有99 %的异位妊娠发生在输卵管, 大部分在腹壶部 其他部位包括卵巢妊娠 0.5% ), 腹 腔妊娠 0.1% ), 宫颈妊娠, 阔韧带 妊娠,残角子宫妊娠等等 输卵管妊娠 Tubal pregnancy 部位Locations: 腹壶部 50~70%, 峡部25~30, 伞端 17%, 间质部2%. 1. 病因Etiology 2. 病理Pathology 3. 临床表现Clinical presentation 4. 诊断Diagnosis 5. 鉴别诊断Differential diagnosis 6. 治疗Treatments病因 Etiology 输卵管妊娠最主要的原因是输卵管的部 分堵塞或纤毛受损,影响受精卵在输卵 管的正常通过,中途受阻在输卵管着床。1. 输卵管因素 picture 1:慢性输卵管炎: 最常见的原因 输卵管内膜炎: 输卵管周围粘连 2 输卵管异常解剖 abnormal tubal anatomy: 输卵管过长(normal length is 8~14CM),肌 层发育不全,先天 憩室等 3其他 : 输卵管手术,盆腔肿瘤,子宫内膜异 位症 2. 配子异常 染色体异常Chromosomal abnormalities 受精卵到达宫腔延迟3. 卵巢因素: 受精卵的游走, 未排出的卵子 受精 4. 外源性激素: 口服避孕药降低了输卵管的活性 5.其他因素: 体外受精和胚胎移植 IVF-ET 宫内节育器(IUD ):IUD 是否会引起 异位妊娠历来是争论的焦点。病理 输卵管妊娠一个重要的特点是,输卵管内膜对 受精卵缺乏抵抗,因此受精卵植入于内膜下的 肌层和靠近浆膜的结缔组织。基本上没有蜕膜 反应,也没有对滋养细胞的抵抗,因此滋养细 胞侵入局部血管并产生出血。 输卵管妊娠可以多种结局,临床表现也各异。输卵管妊娠1. 输卵管妊娠的变化 1 输卵管妊娠流产 2 输卵管妊娠破裂 3 继发腹腔妊娠 4 其他结局 2. 子宫变化Changes of Uterus 1 大体变化 2 子宫内膜的变化1. 输卵管妊娠流产: 通常发生在腹壶部,8-12周,包括 完全流产和不完全流产。 妊娠产物在输卵管壁内生长,从伞 端排除,导致伞端出血,输卵管的收缩 产生腹部疼痛2. 输卵管妊娠破裂 picture 滋养细胞侵入输卵管壁,导致大量甚至 致命 性出血. 破裂可以发生在管腔内,也可以在官腔外1 峡部: 通常在 6-8 weeks 2 腹壶部:8-12 weeks 3 间质部: 大约在3 -4 月 ,罕见,非常危险,原 因如下: A. 通常被误诊 为宫腔内妊娠 B结果导致子宫破裂和致命性大出血3. 继发腹腔妊娠 原发性腹腔妊娠罕见,通常情况下都是继发 于输卵管妊娠流产或破裂,妊娠产物侵入 重要脏 器而产生腹腔妊娠,发病率为1/15,000 ,胎儿死 亡率为90%。 4. 盆腔血肿 缓慢的出血集聚于子宫直肠陷凹Douglas Pouch形成巨大血肿 5.阔韧带内妊娠 偶然情况下,妊娠产物穿破输卵管至阔韧带两 层腹膜之间并继续生长。 6.石胎 Mummification of fetus 如果异位妊娠没有被发现,胎儿将在腹腔内永 久保留下来并被 木乃伊化Mummification 形成石胎 1. 大体变化: 子宫增大但小于正常孕周子 宫 2. 内膜变化: 多种变化,无绒毛膜 1 蜕膜反应 Decidual reactions 如果受精卵存活则出现典型的蜕膜反应 表现:腺体增生分泌多间质水肿,间质 细胞增大 如果受精卵死亡则蜕膜层坏死排出 将排除物放入水中,则发现 表 面 漂浮的只是腺体没有绒毛。显微镜下 找不到绒毛是与宫内孕最关键的鉴别Decidual cast (2 )Aria?Stella reaction :spongy layer of endometrium (gland ) 特征characters : 子宫内膜腺体增生和分泌增加 胞核肥大 细 胞增大,边界消失,腺细胞 排列成团 意义: 这种反应是内膜对甾体激素过度刺激 的反应如果内膜有A-S 反应 , 应考虑异位妊娠 的诊断但是没有特异性 (3 )腺体增生: 受精卵死后,绒毛作用消失但是,随 着卵泡的再次发育,