护理记录单中潜在的法律责任问题及防范策略.pdfVIP

17·68 · CHIN ESE NURSIN G RESEARCH 　September ,2005 Vo1. 19 No. 9A 护理记录单中潜在的法律责任问题 同一时间护士记录病人呼之不应、双侧瞳孔对光反射消失 ,而医 生的记录中则是意识清楚。由于对事物判断的不一致 ,医护沟 及防范对策 通少 ,医生和护士的记录出现差异 ,从而使病历书写应具有的法 Potential le gal re sponsibility in nursing 律依据作用大打折扣。 2. 3 　真实性、及时性不够 　出现记录不及时或漏记。如给病人 recording sheet and its precaution strate 头部置冰袋 ,进行口腔护理、气管切开等护理医嘱上有执行记 gie s 录 ,但护理记录单上缺记录或记录不完整。每天 2 次的膀胱冲 李凤英 洗只记录 1 次 ,冰袋、热水袋有放置时间却无取出时间。生命体 征观察后无记录等。检查发现护理文书有修改、涂改、粘贴现 Li Fengying ( People ’s Hospital of Anyang City Henan 象。记录不及时主要见于当病情变化未及时记录 ,待病情进一 Province , Henan 455000 China) 步恶化时再进行回忆性描述 , 由此导致记录与实际的出入。特 中图分类号:R197. 323 　　　文献标识码 :C 护记录单的记录要强调时间性 ,包括病人病情变化的时间、抢救 ( ) 文章编号 :1009 - 6493 2005 9A - 1768 - 02 的时间、用药的时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科室专 家会诊的时间、各项特殊检查的时间、死亡的时间等。因此 ,特 　　自 2002 年 9 月起由国务院令第 351 号颁布的《医疗事故处 护记录单时间记录的准确与否直接影响着日后可能带来的医疗 理条例》的实施 ,护理记录单将成为处理医疗纠纷的重要法律依 纠纷和事故的评判。 据1 。病人有权复印自己的医疗档案。以往各个医院都在实施 2. 4 　护理记录普遍没有用药起止时间记录 　护理记录普遍没 整体护理 ,对危重病人的护理记录很重视 ,但护理病历很少进入 有用药起止时间记录 ,无法显示护理人员给病人用药速度快慢、 归档病历。由于无一般护理记录单的统一规定 ,记录也不够客 药与药之间间隔时间 ,特别是不能同时用药的间隔时间3 。反 观 ,一旦涉及医疗纠纷 ,护理上举证困难。随着医疗法规的日趋 映专科护理记录相对较少。如全身麻醉术后病人体位、意识、呼 完善 ,病人的自我保护、自我维权意识逐步加强 ,必然要求护理 吸道、管道管理等记录不全。脑外伤病人无瞳孔观察记录 ,预防 人员在护理实践中增加法制观念 ,防患于未然 ,保障病人的生命 并发症措施缺乏。如果发生医疗纠纷 ,护理病历将不能提供有 健康权 ,维护自身的合法权益。为此 ,就我院护理实践中书写护 效的法律依据 ,使护理人员处于不利的诉讼地位。 理记录单常见的护理缺陷和法律责任进行分析和讨论如下。 3 　防范对策 1 　资料与方法 3. 1 　加强法律知识学习 ,树立法律证据意识 　最高法院《关于 1. 1 　资料来源 　选取 2003 年 1 月 —2004 年 1 月我院内、外