护理记录缺陷及其改进策略.pdfVIP

( ) 护理研究 2004 年 8 月第 18 卷第 8 期上半月版 总第 125 期 13·89 · 护理记录缺陷及其改进对策 吐”,而护理记录中记载“病人转移性右下腹痛 7 h ,伴恶心 ,呕吐 胃内容物2 次”。护理记录前后矛盾 ,如体温单和护理记录单中 Defects in nursing records and its im 液体出入量不符 ;入院评估肱骨骨折病人 ,病情记录却为四肢活 provement strate gie s 动自如 ,等等 ,这些均降低了护理病历记录作为法律证据的可信 王勤芬 度。 Wang Qinfen ( People ’s Hospital of Haiyan County Zhe 1. 6 　措词不当、缺乏语言组织能力 　主要发生在一些低年资护 jian g Province , Zhejian g 314300 China) 士的记录中 ,尤其是病人主诉的描写 ,在病人主诉难以用术语表 中图分类号:R197. 323 　　　文献标识码 :C 达时 ,可引用原话并以引号注明 ,而个别护士不加分析机械引用 ( ) 文章编号 :1009 - 6493 2004 8A - 1389 - 02 病人主诉。护士应将自己搜集的信息进行分析、归纳、组织后用 　　护理记录是指在病人入院至出院期间 ,护士按照护理程序 精练准确的语言来表达完整的信息 ,机械地引用病人原话无疑 及遵照医嘱 ,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记 降低了护理记录的水平。 录1 。随着全民法制意识的增强 ,病人的维权意识也日益增强 , 2 　对策 护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分 ,在处理医疗纠纷 2. 1 　提高认识 ,加强对《医疗事故处理条例》及相关法律知识的 中有着很强的法律效力。2003 年 4 月 ,浙江省病历管理质控中 学习 　通过学习使广大护士认清形势 , 明确自己在新的医疗环 心为适应形势发展的需要 ,对《浙江省病历书写规范》进行了修 境下所处的位置 ,理解写好护理病历的重要性 ,增强自我保护意 订、补充和完善 ,并下发到各个医院 ,虽然对护理文书的书写做 识 ,充分认识认真书写护理病历不仅是对病人负责 ,也是医务人 出了明确规定 ,但在实际操作中受个人知识水平、专业素质等诸 员维护自身权利的需要。 多因素的影响 ,依然存在一些问题。笔者就本院病历质控检查 2. 2 　相关知识和书写技能培训 　组织全院护士学习《病历书写 中发现的一些问题进行了总结归纳。 规范》,掌握其中对护理文书书写的基本要求及各种记录单的具 1 　存在缺陷 体要求。加大基础理论知识的学习和培训力度 ,通过护理查房、 1. 1 　对护理记录的作用及其重要性认识不足 　自 2002 年 4 月 业务学习、科内病历讨论、晨会提问等多种形式培养主动思考的 举证责任倒置实施以后 ,大部分医疗纠纷举证责任由医疗机构 习惯 ,提高护士观察能力、信息收集能力、分析问题的能力、思维 承担。护士是护理行为的直接实施者 ,护理记录是护理行为最 和判断能力以及语言表达和文字归纳组织能力 ,克服记录中措 有力的证明 ,如果护理记录不全、不及时 ,在法庭上护士就不能 词不当、记录不严谨的弊端 ,全面提高护士的综合素质。 为自己的无过错行为提供有力的证据。部分护士还没有意识到 2. 3 　合理的人员配置和科学的排班 　护士每日承担大量的治 护理记录中的缺陷