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上海护理 年 月 第 卷 第 期 · ·
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·护理管理·
探讨护理病历 中的护理记录质量 问题与对策
吴香琴
(浙江省临安市人民医院,浙江 临安 (%%( )
关键词:护理病历;护理记录;质量;护理管理
中图分类号: 文献标识码: 文章编号: ( )
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护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程 举证责任倒置实施以后,护理记录是护理行为最有力的证
序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态 明,如果记录不准确、不完整,就不能在法庭上提供有力的证
的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一, 据。但是,部分护士还没有意识到护理记录中的问题所隐藏
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也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件 % 。 的医疗纠纷,认为只要患者得到实际的护理,有些东西写不
我院自 年 月 月对全院护理病历中护理记录进行 写无所谓,缺乏自我保护意识。
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了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如
表 护理记录质量问题分布情况 ( )
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何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,
内 容 频次 构成比3
现报道如下。
规范性记录问题 *% (! /
! 资料
护理效果评价不及时 -’ !- /
病历 抽取 年 月 月护理病历 份,其中一 不能全面评估病情 #* !%/,
%/ % !# % . % -’
般患者护理记录 份,危重患者护理记录 份。涉及的科
(-* !( 词意表达不恰当 !! % /!
室有内科、外科、妇科、产科、儿科、 、传染科等 个科室。
012 %# 病情变化记录不全 ! /!
%/! 质量评价标准 根据《浙江省病历书写规范》的评价标
准,结合杭州市护理质控和我院实际情况制定的《护理文书 ( /! 对护理程序的应用理解缺乏 护理程序的应用是护理
书写规范》作为检查的标准。 人员科学思维方式和业务水平的具体体现,全面评估患者生
理、心理、社会、文化等状况,针对患者存在的健康问题采取
结果
各种护理措施实施治疗,以达到改善健康状况,提高患者生
份护理病历质量结果 见表 。 命质量的目的。有的护士认为只要把病情、护理措施记录就
! / % -
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