探讨护理病历中的护理记录质量问题与策略.pdfVIP

探讨护理病历中的护理记录质量问题与策略.pdf

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上海护理 年 月 第 卷 第 期 · · !- ( - ! -- ·护理管理· 探讨护理病历 中的护理记录质量 问题与对策 吴香琴 (浙江省临安市人民医院,浙江 临安 (%%( ) 关键词:护理病历;护理记录;质量;护理管理 中图分类号: 文献标识码: 文章编号: ( ) )#* + %$,( !- !$$ 护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程 举证责任倒置实施以后,护理记录是护理行为最有力的证 序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实和动态 明,如果记录不准确、不完整,就不能在法庭上提供有力的证 的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一, 据。但是,部分护士还没有意识到护理记录中的问题所隐藏 [] 也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件 % 。 的医疗纠纷,认为只要患者得到实际的护理,有些东西写不 我院自 年 月 月对全院护理病历中护理记录进行 写无所谓,缺乏自我保护意识。 !# % . % 了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如 表 护理记录质量问题分布情况 ( ) ! 4 !%’ 何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策, 内 容 频次 构成比3 现报道如下。 规范性记录问题 *% (! / ! 资料 护理效果评价不及时 -’ !- / 病历 抽取 年 月 月护理病历 份,其中一 不能全面评估病情 #* !%/, %/ % !# % . % -’ 般患者护理记录 份,危重患者护理记录 份。涉及的科 (-* !( 词意表达不恰当 !! % /! 室有内科、外科、妇科、产科、儿科、 、传染科等 个科室。 012 %# 病情变化记录不全 ! /! %/! 质量评价标准 根据《浙江省病历书写规范》的评价标 准,结合杭州市护理质控和我院实际情况制定的《护理文书 ( /! 对护理程序的应用理解缺乏 护理程序的应用是护理 书写规范》作为检查的标准。 人员科学思维方式和业务水平的具体体现,全面评估患者生 理、心理、社会、文化等状况,针对患者存在的健康问题采取 结果 各种护理措施实施治疗,以达到改善健康状况,提高患者生 份护理病历质量结果 见表 。 命质量的目的。有的护士认为只要把病情、护理措施记录就 ! / % -

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