药师药品调剂错误的原由分析及对策.pdfVIP

·382· ·药房·药事管理· 药师药品调剂错误的原因分析及对策 李淑芳1，潘文灏2 【摘要】 药品调剂是医院药事管理中最基本、最繁杂的工作，也是最容易出现差错事故的工作。笔者结合 多年的药剂科窗口工作经验．对容易造成药品调剂错误的因素进行了客观、科学的分析，并对如何预防药品调荆 错误进行阐述。 ‘ 【关键词] 药品调剂错误；防范措施 药品调剂是医疗服务的重要环节。在此环节出现错误 产品)、颜色、药名等相近或容易混淆。如：彼压洛(马来酸 必然影响患者用药的安全性和有效性。目前，药品调剂错 依那普利)和彼洛平(苯磺酸氨氯地平)，二者均为广东彼迪 误已经成为引起医疗纠纷的重要原因。国内关于药品调剂 药业有限公司的产品，其包装、标签、颜色及药名均很相似， 错误的报道很少，某医院在10年间787．8万张处方中共发易造成投药差错。 生103次药品调剂错误…1，错误率很低。而国外报道差错2．3医师因素包括医生所写的处方字迹潦草，处方书写 率在1．5％左右【2J。这是因为除非发生严重的后果，药师 错误，处方药物名称、剂量、规格、用量用法及数量书写不规 往往回避向上级领导报告。这样就更加需要对药品调剂错 范，患者自然情况以及疾病的诊断书写不明确。我院现在 误及其避免措施进行探讨，以减少此类错误的发生。 实行计算机网络，使用打印处方，有时医生在使用电脑开处 1错误类型 方时因疏忽大意按错键，或选择了编码相近但品种不同的 1．1药物品种差错药品调剂时未仔细核对药品名称，造 药物，如：选用安达芬(重组人干扰素a2b)栓和安达芬滴眼 成药品品种差错。如：特安欣(肌氨肽苷注射液)与悦安欣 液时造成差错。这就更需要药师在调剂过程中注意仔细核 (苦碟子注射液)名称非常相近，易混淆，但实际品种不同。 对患者的诊断内容。 1．2药物剂型差错近年来同一成分药品不同剂型的情 2．4患者因素患者取药时已经历了挂号、就诊、检查、化 况非常普遍，这就增加了发生药物剂型差错的机会。如：甲 验、交费等。往往身心疲惫、心情烦躁，催促药师。干扰药师 硝唑泡腾片错发为甲硝唑片、达克宁栓错发为达克宁霜。 的正常工作，患者自己也常有错拿、少拿现象。 1．3药物数量差错药物数量差错有两种情况，一种情况 2．5其他因素如环境因素、噪音干扰、制度不健全、计算 是同一处方中有几种药物，在发药过程中少拿了一种；另一 机划价、药品配伍禁忌等。 种情况是某一种药品在发药时数量的差错。 3防范措施 1．4用法差错有些药物在发放的时候要对患者适当交 3．1科学安排药师的工作时间及工作环境 新南威尔士 代用法，如交代不到位有可能造成外用片误服、含漱液误服 药师协会建议，每位药师每小时处理12～15张处方是合适 等．不但影响疗效，还有可能造成不良后果。不仅对老年人 的工作量[引。而我国北京一次针对大型医院的调查表明，药 和儿童要仔细交代用法，对年轻人也同样需要，曾经有位 师的实际配发处方量是每小时62．8张【引。可以看出，我国 28岁的女患者拿着外用的素平栓(聚甲酚磺醛栓)询问笔药师的工作负荷较大，应该合理安排药师的工作时间，取药 者是否为口服药，可见交代用法的必要性。 高峰时应缩短药师的轮换时间，为药师营造良好的工作环 1．5剂量差错有些一药多用的药物用于不同病症时所 境。药师发药时应有相对独立的空间，非工作人员禁止进 用的剂量是不同的。如米索前列醇、阿司匹林等。配发药 入调剂室。保证工作环境安静有序。药师在工作时应避免或 品时一定要注意患者的诊断，另外，老人、儿童、肝肾功能不 减少接听电话。以避免干扰造成的差错。 良患者在用药剂量上都比较特殊，容易造成剂