黄疸诊断的临床思维.pdfVIP

2009年 l2月第29卷第 l2期 中国实用 内科杂志 1077 史)者，应选择相关检查明确病因。此外，在腹泻病因诊断 泻与精神、心理、社会、环境及饮食等因素有关 ，多发生在具 之前，应首先确定患者是真性腹泻还是假性腹泻。真性腹 有不同程度心理调节障碍的、有遗传特征的易患群体，具有 泻应包括排便次数增加、粪便性状及成分的改变；假性腹泻 明显的家庭集聚现象，在治疗上除须纠正胃肠平滑肌运动 多见于结肠远段肿物或直肠癌瘤体引起肠腔狭窄，使粪便 紊乱、调节内脏感觉异常外，尚应配合心理干预治疗，给予 积存于肿瘤近端而不能顺利排出，肠液刺激直肠产生频繁 个体化的综合性治疗。 便意，表现为排便次数较多，但每次排便量少 、缺乏粪质，应 5 漏诊误诊的可能原因 及早进行肛门指诊或其他相关检查。在腹泻的诊断过程 中，应对所采集到的临床资料，通过正确、合理的临床逻辑 临床上发生误诊或漏诊的因素很多：(1)临床资料不 思维进行综合分析，与相关疾病进行鉴别。 全：慢性腹泻的病因诊断是需要依靠患者临床资料的启发 3．1 起病与病程 急性腹泻多见于急性肠炎、霍乱、副霍 才能想到，由于对患者一般状况、病史、体格检查、实验室及 乱、急性细菌性痢疾等疾病；慢性腹泻多见于炎症性肠病、 辅助检查等临床资料采集不全面，尤其对必须掌握的患者 肠结核、缺血性肠病、慢性胰腺炎、结肠癌和肠易激综合征 资料了解的不充分，势必会影响医生启动临床思维的广度 等功能性肠病。长期应用广谱抗生素伴有腹泻症状者，应 和深度。(2)病因复杂：引起慢性腹泻的病因多且复杂，由 考虑 由于肠道菌群失调导致的抗生素相关性腹泻。集体发 于对可能引起腹泻的原发疾病认识不够 ，可能影响对所获 病应考虑食物中毒。腹泻与便秘交替多见于肠结核及肠易 得的临床资料进行正确合理的临床思维、综合分析和对病 激综合征。 因的鉴别诊断。(3)治疗措施不合理：治疗首先应掌握疾 3．2 排便量与频率 每 日排便次数 10次以上者多为炎症 病的发病机制和病理生理学改变，在此基础上选择有效的 性或分泌性腹泻，常见于急性痢疾 、炎症性肠病、缺血性肠 治疗方式和药物。若仅针对腹泻症状给予对症治疗，自然 炎、直肠炎等。每 日排便含水量在500mL以内者，多见于 很难获得满意的治疗效果，甚至可能延误病情。 肠结肠；每 日排便含水量大于 1000mL者多为小肠或胰腺 2009—09—17收稿 本文编辑：高 森 病变，如内分泌瘤、小肠吸收不 良综合征等；排便含水量大 于3000mL者见于霍乱、食物中毒等。 文章编号：1005—2194(2009)12—1077—03 3．3 粪便性状 黏液便多见于肠易激综合征，脓血便见于 痢疾、炎症性肠病、结肠癌及血吸虫病等，水样便多见于肠 黄疸诊断的临床思维 毒性大肠杆菌肠炎、血管活性肠肽瘤及金黄色葡萄球菌肠 炎等，蛋花汤样便见于难辨梭菌性肠炎、轮状病毒肠炎等， 刘玉兰，陈国栋 腥臭血水样便见于急性出血性坏死性肠炎，白陶土样便见 中图分类号：R5 文献标志码：A 于阻塞性黄疸及钡剂造影后。 3．4 伴随症状 (1)发热：伴高热者多见于急性细菌性痢 刘玉兰，教授、博士生导师。现任北 疾、急性出血性坏死性肠炎等，伴低热者多见于肠结核、炎 京大学第二临床学院(人 民医院)科研 症性肠病及结肠癌等；(2)腹痛：伴脐周痛者病变多位于小