社区卫生工作“四定服务”模式对慢病管理的探讨.pdfVIP

311O 重庆 医学2011年 1O月第4O卷第3O期 · 卫生管理 · 社区卫生工作 “四定服务模式对慢病管理的探讨 杨俊刚 ，王明霞 ，代德 惠 ，杨 抒 ，潘金 国 ，郑万会 ，汪岚明 (1．重庆市北碚 区天生社 区卫生服务中心 400700；2重庆市第九人民医院医院成本控制研究室 400700) doi：10．3969／j．issn．1671—8348．2011．30．040 文献标识码 ：B 文章编号 ：1671—8348(2011)30—3110—02 慢性病防治工作 已成为社区卫生服务工作的重要 内容，作 责任小组实行 以工作数量和质量考核为主 的方式 。对责任社 为社区居民医疗保健和卫生服务 的守 门人 ，社区卫生服务 中心 区内的高血压患者按照 《国家公共卫生服务规范》、《中国高血 (站)应不断地调整服务意识 ，创新服务模式_lj，提高慢性病管 压防治指南》和 《慢性病防治工作规范》要求 ，具体监控患者的 理的业务水平和防控效果 。重庆市北碚 区天生街道卫生服务 相应情况 ，并做好记录。此记录不仅是患者 的慢病健康档案 ， 中心通过对社 区居 民问卷调查 、健康档案建立和开展社 区慢性 又是健康管理责任小组相应责任人的考核依据 。 病管理工作体会总结 ，结合社区实际情况 ，从 2008年 6月起开 2．2 社区高血压健康管理的具体 内容 始实施 “四定服务”模式_2对慢性病进行管理，取得一定效果。 2．2．1 高血压筛查管理 坚持门诊测血压制度；对辖 区内成 1 对 象 年居 民首诊测血压 ；对 35岁以上居民每年测量 1次血压 ；对血 重庆市北碚 区天生街道社 区卫生服务 中心辖 8个社区，居 压正常高值、超重肥胖、高血糖、高血脂 的人员，以及高血压患 民人 口7．4万人 ，2008年 6月起在 3个社 区(3．5万人)试 点推 者一级和二级亲属进行信息登记 ，列入干预和防治对象，每季 行 四定服务模式，并将 3个社区中已经建有健康档案 的1515 度测量 1次血压并进行生活方式指导；对第 1次发现收缩压大 例高血压患者纳入四定服务模式作为慢病管理的内容之一。 于或等于 140rnmHg和(或)舒张压大于或等于90ramHg的 所有高血压病例均经二级 以上医院诊断、复核，符合高血压诊 居 民在去除可能引起血压升高的因素后预约复查，非 同日3次 断标准[3]。1515例高血压患者中男 975例 ，女 540例 ，年龄小 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要 ，建议转诊到 于 35岁 16例 ，35～6O岁 533例 ，6O岁以上 966例 ，病程 1～ 上级医院确诊 ，1周内随访转诊结果，对 已确诊的高血压患者 6年 821例 ，6～11年 316例 ，≥l1年 378例 。 纳入慢性病管理 。 2 方 法 2．2．2 对高血压患者的规范管理 测量血压并评估是否存在 2．1 “四定服务” 通过 “定人 、定时、定点、定量”将工作落实 需要转诊 的危急症状 ；对不需要转诊 的，询 问上次随访到此次 到个人 。同时 ，让社 区居 民也知道社 区医生 、社 区护士什么时 随访期间症状；测量体质量、心率、计算体质量指数；建立患者 间来、谁来、来做什么 。 生活方式及饮食习惯档案并跟踪指导；了解患者服药情况、血 2．1．1 定人管理 建立 由2名全科 医师 ，3名护士组成 固定 压控制情况和症状体征，对患者进行评估及分类指导；与随访 的社区健康管理责任小组，以定时下社区开展工作和门诊服务 相结合，每年对高血压患者进行一次较全面的健康检查 (一般 相结合 的服务模式。通过社 区联络员联络 ，公示 医护人员照 检查、血脂、血糖、心 电图)；教会高血压患者 自我管理评分，工 片、联系方式，开展义诊、健康教育等形式 ，让所辖社区的居 民 作人员每月随访并和患者一起评估患者 自我管理情况 ；进行针 知道 “谁来在什么时候来做什么”。健康