静脉药物配置中心常见差错分析及防范.pdfVIP

静 脉 药 物 配 置 中心 常 见 差 错 5-)析 及 防 范 齐 幸 (解放军252医院 儿科，河北保定 071000) [中图分类号]R473．5 [文献标识码]B [文章编号]1002—2376 (2mo)10—0088—02 (摘 要]目的：提高医疗质量，保证临床用药的安全。方法：对静脉药物配置中心输液配置环节出现的 各类差错进行分析，并提出防范措施。结果：有效的杜绝护理差错事故的发生。结论 ：静脉药物配置中心通过 制定严格的配置规范和加强管理等防范措施，减少差错的发生，从而为临床提供更优质的服务。 [关键词]差错分析；防范措施；防范措施 随着医疗卫生事业的不断发展，人们的健康意 护士与临床学习护士并存，人员流动性大，部分护 识也在不断提高，临床用药安全问题也得到政府和 士经验不足、技能不高。 社会各界人士的高度关注。2005年，我院建立了 1．3．2 配置错误 静脉药物配置中心 PIVAS，对全院20个病区开展 (I)漏加药物。护士工作重复性大、单调枯 静脉药物集中配置工作，提高了药物使用安全性， 燥，易造成其松懈 ，有时漏加药物。 降低患者获得性感染的发生率。目前运行 良好，收 (2)药物配错。集中配置工作量较大，个别人 到了较好的社会及经济效益。为了更好的服务患 员盲 目追求速度，多袋液体同时摆放在一起，导致 者，如何减少差错发生是全体 PIVAS工作人员必 药物或药物剂量配错。 须努力解决的问题，并需找出行之有效的防范措 (3)割破输液袋。护士配置持续时间较长，易 施。现对本院常见配置差错原因进行分析并提出防 造成松懈 ，注意力不集中，谈话聊天，有时将加药 范措施。 的输液袋扎漏，从而造成药品浪费。 (4)溶解过程有误。由于工作繁忙核对不够 1 常见差错 细，有部分药物只能用0．9％生理盐水或5％葡萄 本院PIVAS的工作流程为：临床医师开立处方 一 糖作溶媒的，错误用其他溶媒溶解，如乳酸红霉素 病区护士输入 电脑一PⅣAS药师审方并安排配置 +5％葡萄糖注射液500mL，红霉素水溶液最稳定 计划一打印标签一排药一贴标签一复核一护师配置 的PH值为6．0～8．0，在酸性条件下水解严重，葡 室配置一药师核对、包装一由药工送至病区一护士 萄糖溶液偏酸性不适作红霉素溶媒，但用氯化钠注 接收、核对一给药。任一环节的疏忽均可造成差 射液直接溶解则形成团块，应先用注射用水5．0mL 错，而医师，药师，护师为主要责任人。 将其溶解后再加入 O．9％氯化钠注射液内静脉滴 1．1 医师处方差错 注，这样可避免沉淀与减效[；个别配置人员为简 现药物品种层出不穷，新药越来越多，临床医 化操作不用专用溶剂溶解药品，直接用输入的液体 师经验不足，药学理论知识相对欠缺，对新药信息 溶解药品，使溶解度降低。 了解不够，用药不合理，导致处方差错。