全科医生对一位下腹痛孕妇的临床处理.pdfVIP

，] GPChineseGeneralPractice 妻■囫髓■蕊粗圈匝 全科医生对一位下腹痛孕妇的临床处理 110042 辽宁省沈阳市德济医院全科医疗国际门诊 谷 建，指导：BrianHolsingerMD，PeterBurgosMD 病例简介 初步处理 ： (1)向患者解释并 惠者，女，29岁，以 “停经3月余，阴道流褐色分泌物及下腹部疼痛5小 让其理解超声检查和临床检查结果， 时”为主诉来诊。该患者平素月经规律 ，13岁时月经初潮，月经间隔为28～30 胎 儿 目前发育 良好 ，未发现异常， 天，现 已停经94天。患者5小时前无明显诱因出现阴道流少量褐 色分泌物及下腹 双顶径 、股骨长与妊娠周数基本相 部疼痛，呈持续隐痛。1个半月前患者行超声检查提示早孕，妊娠囊着床位置在 符。此外，未发现宫腔内异常的液性 子宫中下段，胚胎发育符合妊娠周数。4天前为排除唐 氏综合征行超声检查，结 暗区，或胎盘、妊娠囊与子宫壁分离 果如下 ：颈部透明层厚度0．15cm，妊娠囊左侧见一3．1cmX2．2cm ×1．5cm不规 的现象。4天前的超声影像显示颈部 则无回声，边界清楚，无明显血流信号，提示单活胎。结合临床查体，接诊医 透 明层厚度为0．15cm，未显示 出唐 生考虑患者可能存在宫内出血 ，因惠者当时未见阴道 出血和其他异常，遂建议 氏综合征 的危 险性 。 (2)建议患者 继续观察。 不要从 事重体 力劳动 ，禁止性生活 现患者乳房稍胀痛 ，饮食、睡眠正常，无其他不适感。无发热、头痛， 至 少1～2N ，若持续 出现下腹痛和 无视物模糊或双下肢水肿，无尿频、尿急或尿痛，无血尿或脓尿 ，无恶心、呕 阴道褐 色分泌物 ，可能需禁止性生 吐、腹泻、便秘等症状，也未见血便或脓便。2天前曾有性生活史，但患者本人 活更长时间。 (3)禁止腹部热敷或 认为与此症状无明显关联。 冷敷 。 (4)若腹痛持续，必要时行 既往史：16岁时行阑尾炎切除手术。1年半前戒烟，现已戒烟限酒，孕前偶 尿常规和尿培养检查。 (5)避 免抬 尔饮酒。无用药史、无药物过敏史、无家族遗传病史。 重物 。 (6)避 免使 用非 甾体抗 炎药 查体：Bpl11／70mmHg，P99~／min，T36．8。c，神清语明，无急性病 (NSAIDs，如布洛芬)止疼。 (7) 容，眼、耳、鼻、口、咽部检查未见异常，颈部柔软无淋 巴结肿大，双肺呼吸 腹痛严重，可考虑应用对 乙酰氨基酚 音清，心律规整，未闻及病理性杂音，心率99次／min。腹软，肝、脾无肿大， (扑热息痛)来止痛。 (8)出现异 首次轻触压子宫底处时有轻微的触压痛，但再次触压时无触压痛，腹部其他位 常情况随诊 ，患者可随时通过门诊电 置无触压痛，无肌紧张或腹膜刺激征。宫高13cm，宫软，未触及宫缩。双下肢 话要求医生 电话咨询或出诊，并再次 无水肿或触痛。妇科检查：外阴无红肿或其他病损 ，阴道通畅，黏膜正常，阴 预约1周后复诊。 道后穹窿处和宫颈处有少量黄 白色粘稠分泌物 ，用棉棒轻柔擦掉分泌物后可见 10天后 ，门诊 复诊 ，未发现异 宫颈，宫口关闭，阴道 内可见宫颈长度约2cm，透明黏液覆盖宫颈外 口。宫颈 常阴道分泌物或阴道 出血 ，但患者仍 处、阴道、尿道 口、外阴、肛周等处无活动性 出血。未行内诊检查，用棉棒轻 有下腹部不适，比之前减轻，主要在 微活动宫颈时无宫颈触摆痛。