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· 个 案 报 告 · 糖尿病伴重症肌无力一例 李 莎，钟晓卫 【关键词】 糖尿病；重症肌无力；胸腺瘤 【中图分类号】R587．1 R746．1 【文献标识码】D 【文章编号】1007—9572 (2010)11—3820—02 1 病例简介 有晨轻暮重的表现，而且伴有构音障碍， 细胞免疫依赖和补体参与的一种获得性 自 患者，女，74岁，因 “检查发现血 鼻音较重，但是患者不能够提供具体变音 身免疫性疾病，病变主要累及神经一肌肉 糖升高 1O余年，视 力下降 1年多”于 的时间。神经系统查体 ：四肢肌力、肌张 接头 (NMJ)突触后膜上的乙酰胆碱受体 2009—10—19入我院。l0余年前患者体 力正常，生理反射存在 ，病理反射未引 (Achrt)，从而导致NMJ传递障碍…。此 检时发现血糖升高 (具体数值不详)，无 出。眼科会诊 ：双侧眼睑下垂 。左侧睑裂 外，还有一种少见形式的重症肌无力，与 明显烦渴、多饮、多食、多尿、体质量下 4mm，右侧5mm，双侧动眼神经检查正 突触 后 膜 肌 肉特 异 性 酪 氨 酸 激 酶 降，起初未予重视，亦未正规治疗，间断 常。双眼白内障。五官科会诊：咽喉部未 (MUSK) 自身抗体有关。主要临床特征 监测血糖。2年前患者血糖升高较为明 见异常。神经肌 电图检查： (1)运动神 为受累骨骼肌极易疲劳，短期收缩以后肌 显，体质量进行性下降 (1年 内下降约6 经传导速度 (MCV)，包括正中神经、尺 力减退明显，休息和使用抗胆碱酯酶药物 kg)，遂开始使用胰岛素 (诺和灵30R， 神经及双侧胫神经、腓神经，上述神经传 后肌无力可暂时恢复 。实验室检查 早 12U，晚lOU)及阿卡波糖 (每 日午 导速 度 均正 常。感 觉神 经传 导速 度 65％一85％的患者血清中AChR—Ab阳 餐前50nag)治疗，但血糖一直控制 欠 (SCV)，包括双侧正中神经、尺神经、桡 性，疲劳试验及新斯的明试验阳性。 佳 ，多在 10mmol／L左右波动，未能重 神经及腓肠神经，传导速度均减慢。 (2) 重症肌无力合并糖尿病较为罕见，临 视。1年 多前出现视力下降，视物模糊， 重复神经电刺激 (RNS)显示面神经低频 床上易发生误诊或漏诊。本例患者糖尿病 并感症状逐渐加重，伴有双眼沉重感，无 波幅衰减 16．7％。甲状腺功能：三碘 甲 病程较长，胰岛素、C肽同步释放试验提 双眼复视，伴双足麻木，蚁行感，无双下 状腺原氨酸 (L)1．23nmol／L (1．2～ 示胰岛素、C肽曲线低平，是导致患者血 肢静息痛及间歇性跛行 。由于血糖控制较 3．4nmo1／L)，甲状 腺 素 (T4)69．69 糖控制不 良的原因之一。由于糖尿病患者 差。现在为调整血糖而入院。既往史：40 nmol／L (54—174nmo1／L)，人促 甲状腺 后期并发症中极易并发周围神经损害，尤 多年前因 “右乳乳腺炎”行局部切开引 素 (hTSH)5．24 mU／L (O．25～5．00 其是该患者起病仅表现为眼睑下垂，且该 流治疗。余无特殊。 mU／L)，游离三碘 甲状腺原氨酸 (fTr) 患者本身伴有神经损害，临床上最常想到 体格检查 ：T36．5℃，P85次／min， 3．15pmol／L (2．91—9．08pmol／L)，游 的便是糖尿病周围神经病变当中的动眼神 R 18 ~K／min，BP 130／64 mm Hg (1 离甲状腺素 (FL)15．39pmol／L (9．05 经损害。但是眼科动眼神经检查有双眼睑 mmHg=0．133kPa)。意识清楚，查体合 ～ 25．50prnol／L)，甲状腺 球蛋 白抗体 轻度下垂，未见瞳孔改变以及眼球外展， 作。双眼睑下垂，但眼睑下垂双侧不等， 1．23％ (参考值：30．0o％)，甲状腺 与常见的动眼神经损害表现仍有差异。仔 结膜无充血。甲状腺未扪及肿大。双肺呼 微 粒 体 抗 体 O．41％ (参 考 值： 细观察会发现患者眼睑下垂有晨轻暮重的 吸音清晰，未闻及干湿哆音。心界不大， 20．00％)。胰岛素、C肽同步释放试验： 表现，同时伴有构音困难，鼻音较重。由 心率85次／min，节律整齐，各瓣膜区未 胰岛素 0h4．94mU／L (5～15mU／L)， 于重症肌无力患者发声改变包括有鼻音 闻及杂音 。腹部平坦，软，全腹无压痛， 6