《病历书写基本规范》新旧比较.pdfVIP

· 20 · 《中国病案)2010年第 11卷第 11期 应充分表达 出对疾病的诊断和鉴别诊断过程，体现提出问 ceces2007(262)：122—130． 题、分析问题和解决问题的能力。体现出学习精神，了解医 [2] 陈珠主编．实用内科学[M]．12版．人民卫生出版社 ．2005。2622 学进展和前沿内容 ，了解最新治疗指南的内涵。COP病历书 — 2623． 写有共性也有其特性。中毒经过是需医师着重描写的。在 [3] Te~daleG，JennettB．Assessentofcomaandimpairedconscious hess．Apracticalscale[J]．Lnacet，1974；Jull3；2(7872)：81— 病史描述中其病情发生发展是构成诊断的主要线索。每个 84． 患者有不同的症状体征，病情发生发展和转归及并发症不 14J LapresleJ，FardeauM．Thecentralnervoussystemnadcarbon 同，不能干篇一律。分析我院 2008年 一2009年 110份 “A． monoxidepoisoningII．Anatomical studyofbrainlesionsfollow— COP”常见问题 ，是将患者生命体征变化、症状体征及辅助检 ingintoxicationwithcarbonmonoxide(22cases)[J]．In：Bour 查结果平铺直叙，神志变化描述不准确，认知情况无分级，病 H，Ledingham IM，editors．Carbon monoxidepoisoning，vo1． 情变化无比较。液体出入量、全Lt热量、电解平衡等应关注 24．ProgBrainRes；1967．P．31 74． 内容描述不充分。分析患者病情变化的原因和解决办法少。 [5] MdeifiedAshworthScale，(MAS)BohnanonRW，SmithMB． 特殊用药和特殊检查无理由未详细描述 ，甚至上级医师查房 InterraterrehalibityofamodifiedAshworthScaleSpasticity[J]． 也无精彩内容和描述。未体现病案价值。病案书写考验医 PhysTher．1987；(67)2：206—207． 师的医学基本功、缜密思维、和文学素养。这种训练是短暂 [6] HampsonNB，HampsonLA．Characteristicsofheadacheassociat— 的，稍纵即逝 ，一旦落课就无法再补，切勿等闲视之。医学大 dewithacutecrabonmonoxidepoisoning[J]．Headache2002；42 师张孝骞教授针对对医师书写有医、教、研质量的病历提出 (3)：220 223． 教诲_9j，各级医师要充分认识和重视。 [7] 黄丽娇．法律与病案管理 [J]．中国病案，2010，11(4)40．