673份“一本通”病历质量分析与对策.pdfVIP

· 16· 《中国病案)2012年第 13卷第 12期 673份 “一本通”病历质量分析与对策 100029 北京市 首都医科大学附属北京安贞医院病案室 王广萍 马云波 摘要 “一本通”门急诊病历手册是北京市卫生局推行的一项利民举措。不同医院使用同一门诊病历手册，达到了医疗资源共享。通过对 673份 “一本通”病历的检查，分析缺陷原因，采取一些相应的管理方法和具体措施 ，确保病案资源更好地为患者服务。 关键词 “一本通”病历；质量；对策 QeantyAnalysisandCmmtermmsuresof673 “OneNote”MedicalReeordsWangGunagping，MaYunbo ，MedicalRecordsDepartmentofBeijing AnzhenHospitalA插 atedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China Abstract “OneNote”outpatientnademergencymedicalredordsnotebookisabenefitmeasureofBeijingMunicipalBureauofHealth．Different hospitalusethesameoutpatientrec0rdsmanualcant~hievethemedicalresourcessharing．Wenaalyzethedefcetsreasons，takesomecorresponding managementmethodsnad spceificmeasurestoensurethemedicalrceordresourcebetterserviceforpatientsbyexamimng673 “OneNote”medical records． Keywords “OneNote’medicalrceords；Oualitv；Countermeasures 自2008年 1月 1日起，北京市全面启用 “一本通”门急 1．1资料来源 2012年 1月 一2012年 6月 随机抽查 11个 诊病历手册。“一本通”在全市各三级医院、二级医院、民营 科室 “一本通”病历673份。 医院及社区卫生服务站均通用。患者可以手持 “一本通”病 1．2检查方法 按卫生部2010年 3月 1日实施的 《病历书 历到任何一家医院就诊，各医院的书写质量也在 “一本通”上 写基本规范》及北京市卫生局关于门急诊病历等级及评审制 一 目了然。我院对 “一本通”病历进行随机抽查 ，分析影响 度，结合工作实际制定检查标准，见表 1。根据检查标准进行 “ 一 本通”书写质量的原因，提出改进措施。 评分…1。得分小于8O分为不合格，8O分及以上为合格。 1 资料来源及检查方法 表 1 门诊病历书写质量检查表 医院名称： 科室： 病案号： 合计得分 2 结果 2．2缺陷项 目具体表现 在 8项扣分项 目统计中，一般项 目 2．1 基本情况 673份病历 中合格病历 614份，占总数 填写不完整，成为扣分率最高的项目；既往史、查体和现病史 91．23％。各科室相比较特需科的合格率最高，骨科的合格率 也成为较高的减分项 目，见表3。 最低 ，见表2。 表 3 一“本通”病历缺陷原因统计 表 2 各科门诊 “一本通”病历质量统计 2．3 医师职称与书写缺陷的关系 低年资医师 “一本通”书 写不合格率较