血管外肺水的应用研究和临床价值.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 血管外肺水的应用研究和临床价值 王玲玲 徐世元 许平 广州珠江医院麻醉科 血管外肺水的形成及测量 血管外肺水（EVLW）是指分布在肺血管外的液体，包括三个部分： 细胞内液、间质内液、肺泡内液.该液体是由血管滤出进入组织间隙 的量，由肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗 [1] 透压和肺间质胶体渗透压所决定的 。EVLW=K*[(肺毛细血管静水压- 肺间质静水压)- （肺毛细血管胶体渗透压-肺间质胶体渗透压）]，K 为毛细血管滤过系数。EVLW 主要产生于呼吸性细支气管、肺泡上皮、 及相连肺泡，由肺泡滤出后进入淋巴系统，或由肺组织间隙负压吸引 力量使一定量液体进入肺间隙，还 部分通过胸膜渗出或呼吸道分泌 排出。任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排出受阻都会使 EVLW 增加，导致肺水肿，超过2 倍的EVLW 就会影响气体弥散和肺功 能，出现肺水肿的症状和体征。临床上常以其指数化数值(EVLWI)表 示，正常范围是 3.0-7.0ml/kg，大于 7.0 时提示 肺水肿或液体量 超负荷。 随着PICCO 技术节省费用和时间、操作简单、损伤小等优点发展， 其测量EVLW 已成为监测容量负荷和判断预后可靠指标。EVLW 早期测 量是 1954 年，Chinard 和Enn 首次创立同位素指示剂可测量活体动 物及 EVLW 的双指示剂稀释技术，由于同位素放射性强对 体造成 伤害，且测量需多次重复进行，限制了此技术应用。此后，Fegler 建立了热稀释技术，温度-燃料双指示剂法在 1982 年应用于EVLW 的 测量，亦因为其昂贵和复杂操作，逐步由经肺单一温度稀释法取代。 [2] 为解决两者差异性，Neumann 等在1999 年经动物实验对计算公式进 [3] 行了系数修正。2000 年 Sakka 等通过对 57 名危重患者经双指示剂 测量行系统分析，得出全心舒张末期容量（Global end-dilution volume,GEDV ） 与 胸 腔 内血 容 量（ Intrathoracic blood volume,ITBV）计算公式，用此公式应用到209 名患者中用GEDV 计算 ITBV 和EVLW.同样用单一温度指示剂法测量出GEDV、ITBV 和EVLW， 分别指数化后分析两者相关性，得出相关系数为0.96.PICCO 技术测 量的EVLW 成为危重患者常用指标. EVLW 的应用价值 [4] Eisenberg 等 首次提出了EVLW 水平和生存率的关系，此发现 得到了Sturm[5] 和 Sakka [6] 的认同，回顾性的分析了373 名危重患 者的EVLW 水平，发现死亡者的EVLW 明显的高于生存者，EVLW 15 mL/kg 的患者的死亡存率是65%，而EVLW 10 mL/kg 的死亡率是33%， 说明EVLW 可做为预后的单一预测因素。EVLW 还可指导通气模式的选 [7] 择，Zeravik 等 发现高频通气在EVLW 15 mL/kg 时对治疗是非常 效的。但在EVLW 11 mL/kg 时压力支持通气对于患者来说更能忍 受。 湿罗音和胸部X 线检查是临床发现肺水肿的常用手段，然而缺乏 特异性和敏感性，特别是行机械通气的ARDS 患者来说，而EVLW 可及 [8] 早